急性肺栓塞ppt课件.ppt

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1、急性肺栓塞南京医科大学第一附属医院张馥敏定义急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。美国每年新发病人数约60万，其中20％死亡，占死亡原因第3位，仅次于心肌梗死和肿瘤。病因下肢和盆腔深静脉血栓形成（DVT）是目前公认的首位原因。急性肺栓塞的危险因素可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素：由遗传变异引起，包括：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、XII因子缺乏、V因子Leiden突

2、变、纤溶酶原不良血症、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。继发性危险因素：创伤、骨折血小板异常髋部骨折（50％－75％）克罗恩病（Crohnsdisease）脊髓损伤（50％－100％）充血性心力衰竭（12％）外科手术后急性心肌梗死（5％－35％）疝修补术（5％）系统性红斑狼疮（SLE）腹部大手术（15％－30％）恶性肿瘤冠状动脉搭桥术（3％－9％）肿瘤静脉内化疗脑卒中（30％－60％）肥胖肾病综合征因各种原因的制动、长期卧床中心静脉插管或心导管检查术长途航空或乘车旅行慢性静脉功能不全口服避孕药大量吸烟真性红细胞增多症妊娠、产褥期巨球蛋白血症血液黏滞度增高、高脂血症植

3、入人工假体高龄病理病理检查发现，多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。病理生理栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右心室后负荷增高，右心室扩大，右心功能不全室间隔左移，左心室充盈量减少体循环低血压或休克栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症病理生理自然病程病死率血流动力学稳定的PE，病死率不高，预后好。超声心动图示右心室负荷过重者，如未能积极治疗，病死率高，且死亡多发生在起病后数小时以内。慢性血栓栓塞性肺动脉高压mPAP>30mmHg，5年生存率为30%mPAP>50mmHg，5年生存率为10％临

4、床表现症状呼吸困难及气促（80％－90％）：是最常见的症状，尤以活动后明显胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（40％－70％）或心绞痛样疼痛（4％－12％），后者多见于大型肺栓塞病人晕厥（11％－20％）：可为肺栓塞的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）咯血（11％－30％）：常为小量咯血，大咯血少见咳嗽（20％－37％）心悸（10％－18％）体征呼吸急促：呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热：多为低热，少数病人可有中度以上的发热；颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音，偶可闻及血管杂

5、音；胸腔积液的相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，肺泡－动脉血氧分压P(A-a)O2增大。较为常见的心电图表现包括：窦性心动过速；部分病例可出现S1Q3T3征（即I导S波加深，III导出现Q波及T波倒置）；完全性或不完全性右束支传导阻滞；胸导联和（或）下壁导联T波倒置，III、aVF导联呈Qr型（但II导联除外）；电轴右偏，顺钟向转位；肢导联低电压；胸导联过渡区图形移至V5；V1呈Qr型；V1R>5mm或V1R/S>1；右胸导联ST压低或抬高和（或）T波倒置；P波增高，呈肺型P波等。胸部X线

6、平片缺乏特异性超声心动图对于大块肺栓塞，超声心动图检查可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度加快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。核素肺通气－灌注扫描（V/QScanning）一般可将扫描结果分为三类：高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；正常或接近正常；非诊断性异常，介于高度可能与正常之间。D－二聚体为一个特异性的纤溶过程的标记物。D－二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性大92％－100％，但特异性较低，仅为40％－43%因手术、肿瘤、炎症、感染、

7、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高，在临床应用中D－二聚体对肺栓塞有较大的排除诊断价值。血浆的－二聚体（D-dimer）螺旋CT和电子束CT造影磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均很高，且不需要注射碘造影剂。适用于碘造影剂过敏的病人。肺动脉造影为肺栓塞诊断的经典与参比方法。其敏感性为98％，特异性为95％－98％。临床分类按血栓大小分类1．大块型肺栓塞2．中到大块肺栓塞3．小到中型肺栓塞按临床表现分类猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；原因不明呼吸困难型。按时间分类一般认为发病3个月以上者为慢性肺栓塞。诊断与鉴别诊断高

8、危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血