严重多发伤临床特点和救治体会

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1、严重多发伤临床特点和救治体会　　【摘要】目的探讨严重多发伤外科重症监护室（SICU）期间临床特点及救治体会。方法回顾性分析2012年1月至2013年5月本科收治的46例严重多发伤病历资料，总结其伤情及救治情况。结果经手术，休克复苏、多学科治疗，治愈36例，致残2例，死亡7例。结论SICU期间应遵循外科救治策略，包括早期抢救休克，控制出血，检查有无遗漏伤，处理并发症，实施计划性手术。【关键词】多发伤；出血；并发症近年来，多发伤日益增多。严重多发伤常合并创伤性休克，病情凶险，伤情复杂，治疗困难，死亡率高[1]。随着损伤控制在

2、多发伤中的应用，重症监护室中进行复苏抢救的患者逐渐增加。严重多发伤多存在复杂的外科问题，包括休克复苏，出血的控制，可能遗漏损伤的评估，确定性手术的实施及各种外科并发症的处理等。现回顾性总结河南省洛阳市中心医院外科重症监护室（SICU）2012年1月至2013年5月46例严重多发伤临床特点、救治情况及转归，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者46例，男34例，女12例。年龄8～76岁。致伤原因：交通事故伤35例，6高空坠落伤5例，刀刺伤及其他伤6例；多发伤情：以颅脑、颌面部损伤为主者13例；腹部伤为主12例；脊柱、

3、骨盆和四肢伤为主12例，胸部伤为主9例；合并休克32例。损伤严重度评分（ISS）16～48分，平均22.46分。伤后直接转入SICU者26例；急诊手术后转入20例；包括清创缝合术、颅内血肿清除、肺、肝脾破裂修补、骨折内固定等。1.2方法急诊科简单处理、检查后收入SICU的患者26例，立即给予多功能心电监护，吸氧、建立两条以上静脉通路，及深静脉通路，补液及抗休克治疗，维持重要脏器供血。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。有重点的对头、胸腹、四肢、脊柱进行检查。常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊，及实

4、验室、床旁X线、B超检查，组织相关科室会诊。积极止血及相关专科治疗，本组10例合并腹腔内脏损伤，9例行剖腹探查，其中肝脾破裂伤5例，肠道损伤3例，胰腺损伤1例，泌尿道损伤2例，均行急诊手术；12例颅脑损伤行急诊开颅手术；5例行骨折切开复位内固定术。本组患者保守治疗10例，手术治疗36例，其中1次手术14例，2次手术20例，3次手术2例，其中气管切开10例。2结果46例SICU收治时间2～30d，平均8.6d。并发急性呼吸窘迫综合征5例，多脏器功能衰竭4例，6治愈36例（78.26%），致残2例，死亡7例（15.22%），

5、死亡原因包括多脏器功能衰竭3例，严重颅脑损伤2例，失血性休克2例。3讨论严重多发伤多由高能量损伤造成，伤情涉及多系统、多脏器和多部位，常需多科协作处理，在尽早完成紧急外科处理及辅助检查后，常需转入SICU进行复苏。重点包括：维持生命体征平稳，尽快纠正低血容量，提供最佳循环及呼吸等功能支持，进一步完善检查，评估病情严重程度[2]；遵循多发伤外科处理原则，包括针对出血、遗漏伤的处理，各种创伤及术后并发症的处理，以及计划性手术，功能恢复治疗。严重多发伤患者入院时大多有循环血量不足，对出血已基本控制者，给予充分液体复苏。若怀疑活

6、动性出血未控制，则采取限制性液体复苏[3]，一般认为应将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg水平作为指导补液量和速度的依据[4]，同时，尽快行确定性专科治疗或手术。多发伤SICU收治期间出血机制包括[5]：①初次手术时因血管痉挛、低灌注等未发现的血管损伤，因复苏体温升高、再灌注而引起活动性出血。②初次手术未行确定性处理的部位出血。③大量出血导致血小板和凝血因子消耗。④复苏时大量液体输入，包括不含血小板和凝血因子的红细胞，6导致血液稀释。⑤低体温、酸中毒、低钙血症、凝血因子合成减少等导致的凝血功能障碍。对此，早期诊

7、断是关键，应动态观察凝血功能，必要时给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀输入。在发生凝血功能障碍不能解释的出血时应积极寻找原因，必要时手术探查。多发伤致伤能量大，由于病情不稳定需要紧急救治，在急诊科或手术室常发生检查不全面，遗漏损伤情况，转SICU期间，应注意全面查体。应根据致伤机制警惕腹内脏器损伤的可能，动态体格检查、反复应用CT或超声检查等，避免漏诊。本组2例多发骨折、低血压休克患者，遗漏肠道损伤，导致腹腔感染，经手术及术后充分引流、灌洗后好转；1例头面部开放性创伤及肺挫伤患者，遗漏脊髓损伤，导致截瘫；1例面部开放性损伤

8、、下肢骨折，遗漏脾脏损伤，导致失血性休克死亡。严重多发伤紧急救治后常见并发症有腹腔间隔室综合征、应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、院内感染、多脏器功能衰竭（MOF）等。本组病例出现4例MOF，3例死亡，1例自动出院。腹部外伤易出现腹腔间隔室综合征、感染，应早期预防，如早期液体管理[6]、床旁血液滤过[7]等