门诊换药室医院感染管理质量考核标准.doc

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1、门诊换药室、检查室医院感染管理质量考核标准总分：100分检查得分检查时间：年月日检查项目与标准检查方法评分细则分值扣分标准检查记录手卫生1、手卫生设施、物品齐全，功能良好2、依从性符合要求3、洗手或手消毒方法正确4、掌握手卫生知识现场检查手卫生设施和物品，暗查依从性，抽查洗手操作和手卫生知识手卫生物品不全扣2分；依从性达不到扣3分；洗手方法不正确扣3分；手卫生知识不掌握扣2分10分手卫生物品不全一处扣0.5分；依从性达不到每人扣0.5分；洗手方法不正确每人扣0.5分；手卫生知识不掌握每人扣0.5分无菌操作1、操作前衣帽整洁，戴手套2

2、、患者的部位消毒符合规程3、无菌操作符合要求随机检查无菌技术操作过程一项不符合要求扣2分10分无菌技术操作流程一处不符合要求扣0.5分消毒设备、消毒剂1、消毒剂配置符合要求，标签清晰，浓度监测有记录2、消毒剂使用符合要求3、紫外线灯使用符合要求（消毒时间、定期监测、清洁消毒记录）现场查看使用中的消毒剂和消毒设施一项不符合要求扣2.5分10分每项中一处不符合要求扣0.5分物品消毒与灭菌1、使用后需要消毒、灭菌的物品，密闭存放，及时交消毒供应中心处理2、无菌物品存放规范，无菌物品、清洁物品、污染物品不能混放3、无菌物品包装无破损，标签正

3、确，无过期物品4、无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时5、一次性物品由医院统一购入，存放、包装符合要求，不重复使用现场检查无菌物品存放处，一次性物品存放处，使用中的无菌物品一项不符合要求扣4分20分每项中一处不符合要求扣0.5分环境清洁与消毒1、地面按制度要求进行湿式清洁，无污染2、物品表面每天擦拭消毒2次3、含氯消毒剂浓度监测有记录检查环境清洁、消毒过程；检查消毒液浓度、监测记录一项不符合要求扣1分10分每项中一处不符合要求扣0.5分消毒灭菌监测1、按监测计划每季度对消毒后的物体表面、空气、医务人员手进行

4、监测。2、按监测计划每季度对使用中的消毒剂进行生物学监测。查看监测报告未按计划进行监测一项扣2.5分10分每项中一处不符合要求扣0.5分医疗废物1、医疗废物分类收集，不混放。2、医疗废物包装袋、锐器盒的封口、标签符合要求。3、医疗废物交接登记符合要求。查看医疗废物袋与锐器盒；查看医疗废物存放处分类收集不符合要求扣4分；封口、标签不符合要求扣3分；交接登记记录不符合要求扣3分10分每项中一处不符合要求扣1分规章制度1、院感制度、操作流程齐全，符合科室实际，及时更新2、各项制度落实到位查看科室规章制度与操作流程，现场查看制度落实情况制度

5、不全或错误扣1分；落实不到位扣2分；医护人员不掌握相关制度扣2分5分每项中一处不符合要求扣1分检查人员：被检查科室负责人：