宽QRS心动过速鉴别诊断ppt课件.ppt

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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断心内科李峰宽QRS波心动过速的定义宽QRS波心动过速：（wideQRSwavetachycardia）是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动过速宽QRS波心动过速的分类室性心动过速80%室上性心动过速20%伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴预激旁路前传SVTATAFLAfib旁路前传型AVRT宽QRS心动过速的机制正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速宽QRS波心动过速的机制室性心动过速(1)器质性心脏病所致室性心动过速(2)特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT宽QRS波心动

2、过速的机制2.室上性心动过速(SVT)(1)SVT伴差异性传导(aberrantconduction)(2)SVT伴束支阻滞（bundlebranchblock)(3)SVT伴旁路前传（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT正常心室除极顺序正常心室除极室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室肺动脉圆锥部心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFQRS相对较窄间隔起源…心脏传导

3、系统参与…QRS更宽非间隔部起源…更多心肌细胞间传导…支持室上速的临床线索（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人（2）临床表现良好、血流动力学影响小者（3）室率多偏快>200次/min（4）听诊心音常是恒定的（5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者（6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者支持室速的临床线索（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽QRS心动过速（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者（3）室率相对缓慢，多<200次/min者（4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂（5）采用增强迷走神经

4、张力的方法不能终止发作者（6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT

5、的室房传导宽QRS在体表ECG的初步定位原则V1导联定左右II、III、aVF导联定前后支持室上速的ECG特征宽QRS波前后有相关P波窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形刺激迷走神经支持室速的ECG特征房室分离特异性100%心室夺获室性融合波QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致ECG的一般性分析重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性

6、融和波食管导联房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导VTVT时的心室夺获和室性融和波室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFC心室夺获窦性心律的心电图心动过速的心电

7、图心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析正常心电轴normalaxisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVL