患者病情评估培训ppt课件.ppt

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1、鹿泉区中医院医务人员患者病情评估培训.鹿泉区中医院病情评估定义病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。.鹿泉区中医院病情评估的意义通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。.鹿泉区中医院进行病情评估的目的保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够

2、依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。.鹿泉区中医院为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级中医院评审标准》以及《中医病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。）.鹿泉区中医院评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完

3、成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。.鹿泉区中医院评估的范围及其

4、重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意收住院需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院门诊处方治疗.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发

5、生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。.鹿泉区中医院评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？.鹿泉区中医院评估时限要求普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后

6、评估；出院患者完成出院前评估。.鹿泉区中医院评估时限要求对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。.鹿泉区中医院评估的记录门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。.鹿泉区中医院注意事项1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评

7、估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。.鹿泉区中医院注意事项3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。.鹿泉区中医院如何在病历中具体体现？1、首次评估结果填写