气道高敏患者的麻醉 (2)备课讲稿.ppt

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1、气道高敏患者的麻醉(2)Anesthesiology2012;116:458–71.10月龄男婴，8.5kg，急诊全麻下行右食指脓肿切开术。术前4周有上呼吸道感染（URI）病史，并长期暴露于被动吸烟的环境中（从患儿母亲的主诉中得知）。术前禁食6h,未给任何术前药。术前评估基本正常（BP：85/50mmHg,HR：115次/分,吸空气情况下SpO2：99%）在上级医生的监督下，由一位年轻的住院医师来实施麻醉。考虑术程短小，选择了不插管面罩吸入全麻。病例讨论一再发喉痉挛11:0011:16入手术室七氟醚（混合50%O2和50%N2O）吸入,2min后患儿出现了吸气性喉鸣和三凹征，提

2、下颌和面罩加压通气后缓解。I.V.建立好后，2%七氟醚+1μg舒芬太尼I.V.维持麻醉。11:23手术开始5min后再次出现喉鸣音，正压通气失败，气道阻力持续↑，SPO2和HR急剧↓（98%至78%，115至65bpm)初次喉痉挛通气：100%纯氧+面罩加压通气加深麻醉异丙酚10mgiv气管内插管阿托品0.2mgiv+司可林16mgiv紧急处理后，手术才得以继续进行。病例讨论一（1）小儿喉痉挛的流行病学有何特点？（2）小儿喉痉挛的常见病因和诱因有哪些？（3）喉痉挛又是如何发生的？反射弧？（4）如何快速识别喉痉挛的发生？（5）怎样正确预防喉痉挛？（6）一旦发生，如何正确处

3、理和干预？（7）该患儿发生喉痉挛的问题出现在哪里？有哪些经验和教训值得学习？病例讨论一Anesthesiology2012;116:458–71.（1）小儿喉痉挛的流行病学特点小儿喉痉挛（laryngospasm）的发生率，大约为成人的两倍（17.4/1,000VS.8.7/1,000）多发生在5岁以下的儿童（≤5岁68％，≤3岁57％），年龄越小，发生率越高可发生于麻醉的全过程：PaediatrAnaesth2004;14:218–24.（2）小儿喉痉挛常见病因和诱因？病人相关因素Patient-relatedFactors手术相关因素Procedure-relatedFac

4、tors麻醉相关因素Anesthesia-relatedFactorsa.年龄：小儿年龄每大1岁,喉痉挛发生率降低11%[2];b.上呼吸道感染史（URI）：合并URI者，喉痉挛的发生率增加了2到5倍;C.吸烟暴露史：长期室内的尼古丁接触，使喉痉挛从0.9%增加到9.4%。耳鼻喉手术:小儿扁桃体摘除术中发生喉痉挛的概率超过20％，最高达26.5％；急诊手术>择期手术。麻醉深度不够是喉痉挛最主要的原因。a.血液、分泌物、吸痰管和喉镜的置入等咽喉部刺激；b.麻醉医师经验不足d.麻醉方法：静脉诱导、气管插管时使用肌松药、深麻醉状态下拔除喉罩可降低喉痉挛发生率Lancet2010;376:

5、773–83.小儿感冒后喉痉挛发生的相对危险度（95%CI）发生时间不足2周及手术当天出现感冒症状的小儿，更应推迟手术。（3）喉痉挛的发生机制？反射弧？参与吞咽功能喉痉挛吞咽反射声门闭合反射过度而持久的声门闭合反射参与呼吸、发音及防止异物进入气道病态反射生理保护性反射反射弧咽喉部的感受器（如冷热物理刺激、机械、化学刺激等）喉上神经传入迷走神经传出延髓孤束核心动过缓呼吸暂停误吸性肺炎负压性肺水肿严重者呼吸心跳骤停（3）喉痉挛的发生机制？反射弧？低血压声门内收肌血管平滑肌心脏传导系统心肌细胞（4）一旦发生，如何快速识别？早期（部分性喉痉挛）听诊双肺无呼吸音、压迫胸壁无气流流出、

6、感受呼吸囊无起伏、出现低而平直的ETCO2波上呼吸道梗阻时，胸腹部呼吸肌竭力呼吸以对抗喉痉挛发生三凹征、吸气性喉鸣、喉头或气管的拖拽、腹部肌肉的抽搐等晚期（完全性喉痉挛）诱导期Induction苏醒期Emergence★有经验的小儿麻醉医生管理；★避免浅麻醉下进行咽喉部操作（如气管插管、喉罩置入、吸痰等）。★若需行气管插管，静脉麻醉药和肌松药可加深麻醉深度★提供充分的麻醉和镇痛深度。★尽量避免使用地氟醚维持麻醉。★拔管前，轻柔吸除气管内的血与分泌物；在自主睁眼前，尽量限制吸痰操作等刺激的次数。★深麻醉下拔除LMA，浅麻醉下拔除ETT,可降低喉痉挛的发生率。★推荐使用“人工咳嗽

7、技术”（artificialcoughtechnique）维持期Maintenance对于小儿患有上呼吸道感染（URI）的非急诊手术应推迟2-3周（5）喉痉挛的预防？诊断或怀疑喉痉挛确认并去除刺激物（血、分泌物、伤害性刺激）仰头提颏、托下颌口咽通气道CPAP+FiO2100%评价呼吸囊是否有呼吸运动有IV通路无IV通路再次评价CPAP的效果无改善部分性喉痉挛加深麻醉小剂量异丙酚吸入药(七氟醚)完全性喉痉挛呼叫帮助面罩正压通气异丙酚1mg/kgiv阿托品0.02mg/