颅内静脉系统血栓形成临床路径.doc

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1、颅内静脉系统血栓形成临床路径(2016年版)一、颅内静脉系统血栓形成临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅内静脉系统血栓形成（ICD-10：I67.6）。（二）诊断依据。根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》（中华医学会神经病学分会，2016年）。1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。3.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。4.影像学检查提示颅内静脉系统血栓形成。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》（中华医学

2、会神经病学分会，2016年）1.抗血栓治疗：（1）抗凝：首选抗凝治疗，可选用普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。（2）溶栓：足量抗凝治疗无效且无禁忌症时，可考虑局部溶栓治疗，可选择尿激酶或rt-PA。2.病因治疗：3.对症治疗：（1）降低颅内压。（2）控制体温。（3）防治癫痫。（4）维持水电解质平衡。（5）治疗感染。（6）营养支持。（四）标准住院日为14–28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉系统血栓形成疾病编码。2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路

3、径流程实施。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平；（3）心电图、X线胸片；（4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查；（5）头颅CT平扫、头颅MRI和MRV。2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、头CT增强、全脑血管造影（DSA）。（七）选择用药。1.低分子肝素、普通肝素或华法林，。2.局部溶栓可选用尿激酶

4、或r-TPA等溶栓药物3.颅内压增高患者可选用甘露醇、甘油果糖、速尿等4.对症治疗药物：（1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。（2）纠正水、电解质紊乱药物。（八）出院标准。1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。2.并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.原发疾病或并发症使病情危重，从而导致住院时间延长和住院费用增加。2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单适用对象：第一诊断为颅内静脉系统血栓形成（IC

5、D-10：I67.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–28天时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善辅助检查□评估既往辅助检查结果，必要时复查□初步确定治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书□必要时向患者及家属介绍病情变化及预后重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□依据病情选择抗凝等药物治疗临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙

6、肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平□心电图、X线胸片□安排腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查□预约头颅CT平扫、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA）主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3–5天住院第6天主要诊疗工作□上级医师查房□书写病程记录□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通□复查患者抽血项目中异常的检查□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成三级医师查房记录

7、□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□康复治疗重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□既往基础用药□抗凝药物临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT□根据特殊病史选择相应检查□相关科室会诊长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□既往基础用药□抗凝药物临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使

8、用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT□依据病情需要下达长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□既往基础用药□抗凝药物临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使