护理人有父母责任者.doc

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2、计划儿童中心发送的有关服务和活动的信息。是否就业状态编码种族代码您是否残疾？是否您的母语是？您的口语水平？基本流利需要口译或签署人不会说不知道与第一名儿童的关系与第二名儿童的关系与第三名Version1.1开端计划（SureStart）儿童中心注册表格儿童的关系儿童详细情况–第一名儿童名姓中间名男女地址若与上述地址不同，请填写邮编出生日期残疾特别教育需要代码种族代码您的孩子的母语是什么？第二名儿童名姓中间名男女地址若与上述地址不同，请填写邮编出生日期残疾特别教育需要代码种族代码您的孩子的母语是什么？第三名儿童名姓中间名男女地址若与上述地址不同，请填写邮编出生日期残疾特别教育需要代码种族代

3、码您的孩子的母语是什么？同意本人明白所提供的信息将会被备案（包括保存到地方当局开端计划儿童中心的数据库中），供开端计划儿童中心、地方当局和相关合作机构（例如儿童、学校与家庭部门，医疗卫生机构，就业中心）用于统计监控和评估。本人已阅读与对本表格所含信息的使用相关的“正当处理公告”。护理人/有父母责任者名姓签名日期护理人/有父母责任者名姓Version1.1开端计划（SureStart）儿童中心注册表格签名日期儿童中心职员名姓签名日期Version1.1