药品经营企业申请表.doc

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1、受理编号：　　　药品经营企业验收申请表拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　申　请　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日受理部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日填报说明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料，市区企业1式2份，县区企业1式3份，应统一使用A4纸打印或复印，并盖上企业公章。企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质仓库地址经营范围□处方药　

2、　□非处方药　□乙类非处方药□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品　法定代表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务执业药师□是□否学历质量管理部门负责人执业药师□是□否从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数

3、据处理系统□千分之一天平□澄明度检测仪□标准比色液□水分测定仪□紫外荧光灯□解剖镜□显微镜□其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备　　　注附件1-2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:　　　　填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药　　师技术职称所在部门注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件1-3：企业验收养护及计算机管理人员情况表填报单位:　　　填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业

4、是否执业药　　师技术职称备注注:1、本表人员包括验收、养护、保管、计算机信息系统管理人员；2、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。