护理疑难病例讨论.docx

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1、护理病例讨论记录表科室床号时间姓名地点性别主持人年龄住院号入院时间入院诊断1.颅底骨折并气颅；2.额叶脑挫裂伤；3.蛛网膜下腔出血病例类型□疑难□危重□重大手术前后□死亡（在相应选项前划√）参加讨论□本科讨论□多学科（护理专家）讨论记录人参加人员讨论意见：XXX护士长：今天我们针对8床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：1、针对本病例应着重做好哪些方面的护理？2、随着病情发展可能会有哪些变化？我们该如何处理？现在请XX护师汇报病例。XX护师：患者XXX，女，13岁，昨天21时左右坐摩托车不慎跌倒致伤头部，具

2、体受伤情况不详，否认当时有短暂昏迷史，伤后自觉头痛，呈持续性胀痛，伴呕吐多次，呕吐物为血性胃内容物，非喷射样，无视物模糊，无肢体抽搐，左侧枕部皮肤局部肿胀，无流血。遂由家人送至我院急诊就诊，完善颅脑CT检查后提示：1.额叶脑挫裂伤；2.蛛网膜下腔出血；3.气颅；4.枕骨左侧、左侧颞顶、顶骨骨折并头皮血肿。予脱水、营养脑神经、护胃等对症治疗后，收入我科进一步治疗。入院时神志呈轻度嗜睡状，查体尚能合作，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，枕部头皮肿胀，压痛明显，未扪及颅骨凹陷性骨折征，耳鼻道未见异常分泌物，颈无抵

3、抗，肢体活动、肌力及肌张力检查未见明显异常，病理征未引出。患者受伤以来，精神较差，未进食，小便正常，大便未解。入院后曾呕吐血性胃内容物一次，呈非喷射状，仍诉有头痛、头晕不适，今晨08:30见患者神志呈轻度模糊状，对答部分切题，T36.8℃，P80次／分，R20次／分，BP121／76mmHg，GCS评分13分（3.4.6），双侧瞳孔直径约4.0mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射明显迟钝。予急复查头颅CT检查提示：右额部硬膜外血肿，双侧额叶多发性脑挫裂伤，气颅较前吸收。胸片及骨盆片检查未见外伤X线征。现患者意识障碍逐渐加深

4、、烦躁不安，拟下午行手术。XXX主管护师：该患者病情进展迅速，应着重做好意识、瞳孔及生命体征的观察。意识的观察，强调是观察意识的变化过程，发现意识障碍程度加深，及时通知医生处理；瞳孔的观察，强调注意观察瞳孔的变化情况，发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致，注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别；生命体征的观察，血压升高提示颅内高压，如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。护理病例讨论记录表续表XXX护

5、师：随着病情发展会出现血肿增大→脑疝，根据GCS评分观察病情→出现病情变化→按脑疝的急救流程处理。立即采取正确体位，保持呼吸道通畅；20%甘露醇250ml快速静滴或静推，20%速尿20-40mg静推；吸氧；出现呼吸改变或呼吸停止时立即面罩加压给氧，气管插管，呼吸囊辅助呼吸，必要时送ICU行机械通气，必要时协助头颅CT复查，做好急诊手术准备，送手术室。XXX护师：术后应注意保持呼吸道通畅，可减轻脑的继发性损伤，又可避免呼吸道感染颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多，易造

6、成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，应积极采取措施，如拍背、雾化吸入、协助排痰等。XXX护师：我们必须向患者家属交待病情，取得他们的理解与配合。患者意识不清、烦躁不安，应加强安全防护，专人陪护，加用床挡并用约束带适当约束，防止坠床、跌伤等意外伤害。XXX护士长：我同意以上各位的发言，以上护理措施均正确，无处理不当。颅脑外伤的病人重点的护理在于观察神经系统的体征和症状，保持呼吸道道通畅等。急性颅脑损伤来势凶猛，病情危重，变化迅速，致残率和死亡率都较高。根据病人的具体情况，采取不同的护理措施，能够大大提高此病的救治水

7、平，降低致残率和病死率，提高病人的生存质量。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）