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1、中重度哮喘治疗方案的调整中重度哮喘治疗方案的调整【制订者】 3`6I.{.y#~(p&e(l8o6F.r#r/W:n+h6a;M%T/^+q全球哮喘防治创议【发布日期】 ({0X.m;M#f3t/k5N)c)g$b.k*E,}0R2007【出处】 !A8h/f,h+}3?7Z2E*q-P38`8[(C)K5^%V中国呼吸与危重监护杂志2007年9月第6卷第5期【中文正文】 4A#Y8i7N)e/f5~2i,Q-w)Z ?"^4b1^*` _*Z&Z9Z#L3[ 支气管哮喘防治全球创议(GINA)将哮喘的严重程度分为三度四
2、级,其中三级和四级属于中度和重度哮喘。在整个哮喘人群当中,中重度哮喘大约只占1/3,但在临床上轻度哮喘患者很少就诊,中重度哮喘大约占就诊患者的2/3甚至更多。中重度哮喘患者由于症状明显,频繁就诊,因为哮喘控制不良,经常出现急性发作,需要住院治疗,虽然人数不是很多,但占用了大部分的医疗资源。无论是从提高哮喘防治的整体水平的角度,还是从减少哮喘疾病负担的角度,都应当将中重度哮喘作为哮喘长期管理的主要的目标人群。+Q7K0O1[)U,x7f,o6?;V0~-i3g(U4F$]2D3[+Q 一、中重度哮喘的推荐治疗方案-`:n)^+y R$
3、s-O)i9U9}9f,Z,m.};t-r:W(j*x 对于一个中度的哮喘患者,GINA推荐的首选治疗是低到中剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)加长效β2受体激动剂(LABA)。当然也可以考虑ICS加其他的控制性药物,如缓释茶碱、白三烯调节剂等等。而对于重度的哮喘患者,GINA首先推荐大剂量的ICS加LABA。2006年GINA进行了第5版修订,其中一个重大的改变就是不再使用严重程度的概念,而代之以哮喘控制的概念,将哮喘分为控制的哮喘、部分控制的哮喘、没有控制的哮喘以及急性发作的哮喘。而所有的治疗措施都是根据哮喘的控制水平进行调整,也就
4、是说,2006的GINA治疗的核心是基于控制水平的哮喘管理。具体到不同的控制水平采取什么样的治疗措施,GINA推荐了五个级别的治疗。从第三级到第四级,GINA仍然首先推荐ICS加LABA的联合治疗,当然也可以选择其他的控制性药物。而第五级的治疗,主要针对的是所谓的难治性哮喘,经过第四级的初始治疗仍然不能取得哮喘的控制,则可能需要在联合治疗的基础上加口服糖皮质激素或者抗IgE治疗[1]。8U(w'`8D9`'?9a$x;X h3o/]-_$^4F;N3M 近年来的基础研究和临床研究发现,ICS和LABA兼顾了哮喘的两个基本的病理生理环
5、节。ICS主要针对气道炎症以及气道重构,而LABA主要解决气道平滑肌内源性功能障碍的问题。但是在一些具体的环节上,两者之间又有交叉和重叠,如LABA除了能够舒张支气管平滑肌之外,也能够稳定炎性细胞膜,阻断炎性介质的释放,因此也具有一定的抗炎活性。更重要的是,ICS和LABA在细胞水平和分子水平还具有协同效应。ICS加LABA联合治疗的临床疗效已经得到了大量临床研究的支持,例如2004年完成的一项名为GOAL的国际多中心临床试验[2]。这项研究有包括中国在内的全世界数十个医院数千例哮喘患者参加。GOAL研究的最后结果显示,通过以哮喘完全控制为
6、目标的联合治疗,有40%的哮喘患者能够取得完全控制,超过80%的患者能够取得哮喘的良好控制。由于上述原因,2002年之后历次修订的GINA,均将ICS加LABA的联合治疗作为中重度哮喘的首选治疗模式,其他的一些联合治疗模式,如ICS联合缓释茶碱或白三烯受体调节剂,总体上疗效不如ICS加LABA。:])z-C*}$e)j3w)o8G1v+H8`/l-M5_ 二、哮喘治疗的可变性和不变性5p:]"G"D$G(k:D1E/Q:w5I!w,p!};J8x0x;P8D 哮喘的本质是一种气道炎症性疾病,这种慢性炎症具有长期持续的特征,非常顽
7、固,无症状的哮喘患者仍然存在气道炎症,而正规的抗炎治疗,虽然能够抑制气道炎症,但很难完全清除[3]。因此,抗炎治疗是一个长期的甚至是终身的任务,从这个角度而言,在哮喘的治疗当中首先应当考虑的是治疗的稳定性、不变性和持续性。$t'_ s%K"X7N"[-G:B5F2q9h 但是哮喘的本质还具有矛盾的另一个方面,就是所谓哮喘的可变性或者叫变异性。所谓变异性,指的是哮喘的症状和肺功能在一天、数天、数月或一年当中的不同季节之间是不同。这一点也是哮喘的一个基本的特征。病史当中症状具有变异性的特点是诊断哮喘的必要条件。相应的,哮喘的控制水平也是
8、波动的。:C!b$A)Y$u4O*C9i"@!y'i4w 因此,一个好的哮喘治疗方案,应当与哮喘的严重程度相一致,与当前的哮喘控制水平相一致。其最终的目的,在于以最少的药物
