护理病案模板.pdf

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1、.护理病案姓名张悦学校广东医科大学1/13.病人入院评估表科别内分泌科病室7床号11住院号D713659一、一般资料姓名杨建勋性别男年龄42岁民族汉族职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区入院时间：2016-12-27入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：1.糖尿病并酮症2.高血压病？入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿

2、病并酮症”收入我科。既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。家族史：家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。2/13.过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2.睡眠/休息型态睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3.排泄型态大便：正常异常造瘘小便：正常异常4.烟酒嗜好吸烟：无偶尔

3、经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5.活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查T36.5℃P100次/分R20次/分BP164/113mmHg身高172cm体重88Kg1.神经系统3/13.意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ部位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无

4、轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4.循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液(颜色性质量ml)造瘘口：无类型6.生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经4/13.其他：7.认知/感受型态疼痛：无有(部位/性质)视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱四、心理社会方面1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2.家庭关系：和睦冷淡紧张3.

5、遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女其他4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他5.对疾病了解程度：较少五、专科特点和专科情况体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。5/13.护理计划单日护理诊断预期结果期（护理问题）（护理目标）护理措施6/13

6、.1.有并发低血指导患者低血糖发生1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速糖的危险；与时的不良表现及应对度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为持续静滴胰岛措施。宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降素有关。至13.9mmol/l，改输5％葡萄糖并加入普通胰岛素。2.定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低血糖的症状出现，及时发现及早处理。1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时2.电解质紊乱纠正患者的电解质紊则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定及酸碱平衡失乱及酸碱平衡失调时监测血钾水平，并结合心电图，尿调量，调整补钾量和速度。病情恢复后，仍需继续

7、口服补钾数天。2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。3.糖尿病高血血压应控制在1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽压130/80mmHg以下；如量卧床休息。24小时尿蛋白大于2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对1g,血压控制应低于血压产生影响，帮助病人训练自我控125/75mmHg。制情绪的