一例社区获得性肺炎的病例谈论.ppt

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1、1例社区获得性肺炎的病例讨论时间：2015.5.20患者：林XX住院号：36XXX性别：男年龄：68岁体重：60kg身高：168cmBMI：21.259kg/m2Ccr：20.479ml/minGFR：28.167ml/min基本情况基本资料主诉：咳嗽、发热5天，腹泻2天入院时间：2015.04.04既往史:3年前发现肺结核,治疗后病愈（稳定期）(具体用药不详)；高血压；糖尿病；个人史：吸烟史30余年，3-4包/天，饮酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒烟酒10年过敏史、家族史:无特殊入院前5天：无明显诱因始出现

2、发热，体温最高达40.0℃，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少；外院血常规示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰检未见结核菌；双肺CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；治疗上予“哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染；入院前2天：低热，出现腹泻，2-3次/天，量不等，无恶心、呕吐，无腹痛，无黑便、粘液脓血便；复查血常规示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。体查格检：T：38.0℃P：80次/分

3、R：20次/分BP：120/64mmHg双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。无双下肢水肿。辅助检查：（4.1）外院肺部CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；（4.4）本院查：①降钙素原检测:PCT:19.17ng/ml；②血常规(六分类):WBC:13.74×109/L↑，NEU:12.35×109/L↑，NEU%:89.90%↑，RBC:2.69×1012/L↓，HGb:76g/L↓；③D2检测:D二聚体4325.60ng/mL↑。1、肺部感染、其他待除;2、

4、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危组）。治疗方案治疗方案血糖变化趋势那格列奈阿卡波糖HbAlC:6.8%血压、心脏情况1、BNP:212pg/ml2、颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄（约60%）3、血压情况：入院初期血压值波动在122-133/64-904.4(D1)病情：发热（38.0℃）；咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，查血常规WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。治疗方案：美洛西林舒巴坦钠粉针5g莫西沙星针4g氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉柠

5、蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3gtid4.7(D4)病情：患者体温有所下降（37.5℃）；咳嗽、咳痰、气促较前好转，查体双肺呼吸音粗，干湿性啰音较前减少，查血常规WBC转正常，血红蛋白76g/L,HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未检出抗酸杆菌；肝肾功电解质：血肌酐198.3umol/L，尿素氮15.5mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者肾功能不全,肾病Ⅳ期。治疗方案改变：美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g+0.9%NS100mlivq8h大株红景天注射

6、液10mg+5%GS250ml+胰岛素针4uivgttqd复方氨基酸针[18AA-Ⅸ](绿参安)200mgivgttqd尿毒清颗粒po1包tid停用：美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g+0.9%NS100mlivq8h大株红景天注射液10mg+0.9NS250mlivgttqd复方氨基酸针[18AA-Ⅶ](捷苏)200mgivgttqd4.10(D7)病情：体温36.5℃，咳嗽、咳痰明显好转，双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿性罗音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖12.3-13.6mmol/l，24小时尿

7、量1450ml。血压124/80mmHg。辅助检查：气管镜灌洗液未检出抗酸杆菌，未检出真菌；痰培养鉴定及药敏：正常；血培养鉴定：无菌生长；血常规：WBC：8.57×109/L，N%：86.30%；气管镜病理（左肺下叶内基底段活检）支气管粘膜慢性炎。治疗方案改变：加用（长期医嘱）：那格列奈片(唐力)0.6g饭前口服tid4.13（D10）病情：无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波动14.6-16.7mmol/l。辅助检查：胸部CT诊断: 1、右肺下叶内基底段、左肺多

8、发结节影、斑片影及实变影：考虑炎症可能治疗方案改变：加用（长期医嘱）：阿卡波糖片(拜唐苹)50mg与第一口饭同服tid4.16（D13）病情：体温：37°C；无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l,餐后2h血糖12.8mmol/l辅助检查:复查血常规正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%。患者肺