氮气窒息事故案例.doc

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1、山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故1．事故经过2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间

2、根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。2．事故原因滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《

3、进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。3．防范措施（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软；（2）加强对职工安全生产教育和培训；（3）

4、深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。2015年5月13日8时45分左右，在上海某石化公司化工二部，发生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。发生事故的是该公司化工二部2#苯酚丙酮装置，该装置根据公司2015年4月份制定的《10万吨/年苯酚丙酮装置停工方案》，于2015年5月11日8时30分开始停工，进行洗精馏塔和消缺工作。ME721-A是2#苯酚丙酮装置中的氧化尾气催化系统的催化反应器，该催化反应器主要作用是在较高温度下，使用贵金属催化剂将有机物催化氧化

5、为二氧化碳和水。此次装置的停工方案中，未涉及对ME721-A设备进行检维修。在2#苯酚丙酮装置停工前，化工二部苯酚丙酮装置装置长包××、生产管理组副组长周××、苯酚装置操作师陆××、苯酚丙酮工艺副主任师潘××等人经商量后决定，要求催化剂供应商5月12日派员来现场，通过设备人孔，观察催化剂状态。5月5日，设备助理师高××开具了《检维修项目单》，内容包括ME721（ME721-A）DN600人孔盖拆装。设备管理组组长石××给予了批准。5月12日上午，为配合完成对催化剂的检查工作，高××开具了工作票，带领承包商公司相关人员实施ME721-A设备的人孔

6、拆除工作。作业过程中，未按《检维修项目单》的要求，搭设脚手架。5月12日上午，陆××在主操室要求当天主操通过DCS系统关闭了氮气电磁阀门，但未到现场确认现场阀门关闭情况。5月12日23时03分左右，因装置中尾气冷凝器出口温度上升，触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门自动打开。5月12日10时30分左右，催化剂供应商派员到现场,对ME721-A设备中的催化剂进行了检查，在向包××反馈检查情况时，提出设备底部留有白色的钠盐，建议清除。潘××于当日15时左右，向设备助理师高××布置了清除设备底部钠盐的事宜。5月13日8时30分左右，高××找到

7、氧化外操罗××开具设备检修工作票，作业内容为“ME721（ME721-A）装人孔”。罗××及2#苯酚丙酮装置当班班长周××在未到现场确认的情况下，在危害识别及安全措施栏打钩后签名并签发了工作票。8时45分左右，周××听到高××呼叫，同时发现高××站立在ME721-A设备上，身体探入人孔，随后倒入反应器内。事情发生后，周××立即拨打“120”。公司员工在佩戴空气呼吸器、系挂安全绳后，进入罐体，将高××、承包商公司员工笪××先后托至人孔。同时，关闭了ME721-A设备的氮气下游阀。现场人员立即对高××、笪××进行抢救。120救护车将高××、笪××送

8、至上海市第七人民医院，经抢救无效死亡。经调查认定，这是一起生产安全责任事故。分析认为，笪××为进入反应器内部后窒息，高××在施救过程中窒息。直接原因作