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救护车转运申请单

救护车转运申请单

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时间：2017-12-31

救护车转运申请单_第1页
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1、救护车转运申请表病区：住院号：患者姓名：代理人姓名：与患者关系：联系电话：转运目的地：拟转运时间＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日（星期＿＿＿）＿＿＿＿时是否需医护人员陪同（病区自行安排人员）：院方声明：救护车仅提供转运服务，无法提供医疗救助工作，由此产生的风险由患方承担。申请原因：是否了解收费标准（附收费标准）：是否接受院方声明：患者或家属签名：年月日（此项必需由患者或家属填写）联系120情况确认：里程：＿＿公里费用：＿＿元（盖病区收费章）确认时间＿＿＿＿＿＿管床医生签名：科主任签名：年月日年月日

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