nccn食管癌诊疗指南及外科治疗-北京朝阳医院课件

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1、NCCN食管癌临床诊疗指引及外科治疗进展流行病学食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。“食管癌发病带”从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的河南省，和前苏联的许多加盟共和国，南非东南部也是高发区。流行病学尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人

2、多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治疗诊治指南补救治疗最佳支持治疗小结分期TNM分期第六版（2002版）TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵及邻近器官病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。分期TN

3、M分期第六版（2002版）Nx:无法确定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移分期TNM分期第六版（2002版）Mx:远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移TNM分期标准0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2-3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1bI

4、II期T3N1M0；T4AnyNM0流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治疗诊治指南补救治疗最佳支持治疗小结外科治疗手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率明显降低。这得益于术前分期水平、病人选择以及手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。我国食管癌外科现状收治多为中晚期（T3～T4或N1）呈现高龄、高位、偏晚期倾向，适应证向合并症、放疗复发病例扩大切除率80%～93%术后吻合口瘘<5%手术死亡率2.3%～5.5%术后5年生存率始终徘徊在22%～40%早期病例切除率100％，5年生存率90％食

5、管癌外科治疗的回顾1877Czerny：首次切除颈段食管癌成功1913Torek左胸切除胸段食管癌，胶管外连颈腹进食，存活12年1913Denk颈、裂孔剥离食管，胃颈部吻合1933Ohsawa经胸贲门癌切除1938Marshall&Adams同期经胸切除食管胃重建1978Orriger改良推广了Denk手术1940吴英恺开展了胸内食管癌切除FranzJ.A.Torek(1861-1938)吴英恺（1910-2003）两位值得尊敬的伟大的食管外科先驱世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术1913年3月24日手术历时2小时43分钟颈部食管造口和胃造口术

6、世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术Postopday8connectedbyarubbertube食管癌外科治疗理念的不断更新最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、经口进食肿瘤生物学&临床效果：切除足够范围，清除淋巴结→远期效果根治性、姑息性切除并存根治性：长期、无瘤存活、较高质量姑息性：缓解吞咽困难，为放化疗创造条件，延长存活时间食管癌根治性与姑息性切除的界定国际食管疾病协会（2006）R0：肉眼和显微镜下均无癌残留R1：显微镜下有癌残留R2：肉眼可见癌残留临床实际食管肿瘤、周围淋巴结彻底切除即视为根治性手术（26.6％～30％）外科治疗手术目的是尽

7、可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而应采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15%～20%之间，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。外科治疗指征病人初诊时的分期决定远期疗效。I，II和III期病人切除率高。进一步术前分期（包括BUS，PET和分子生物学检查）可以提高手术病人选择条件，提高总生存率。病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行姑息介入能使患者更多受益。大多数早期病人能够耐受手术。术

8、式选择食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。胸段食管癌切除手术入路二切口(Ivor-Lewis)：