《核技术应用项目环境影响登记表》

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1、核技术应用项目环境影响登记表项目名称夏县郭道卫生院放射科建设项目填表人梁青云联系电话18635926302项目联系人梁青云联系电话18635926302填报单位全名称夏县郭道卫生院填报单位公章2012年08月01日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。前言夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院

2、，郭道卫生院主楼二层，建筑面积600平方米，放射科设于门诊楼，需要办理环保手续。根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《中华人民共和国放射污染防治法》、《建设项目环境保护管理条例》的有关规定，运城市妇幼保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评价。接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使用现场、地点进行了实地勘察、监测，并收集了有关的技术资料，在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目射线装置辐射环境影响登记表。一、项目概况单位名称夏县郭道卫生院通讯地址夏县瑶峰

3、镇郭道村法人代表梁青云电话8542190邮编044400联系人及电话梁青云18635926302项目名称山西省运城市夏县郭道卫生院放射科建设项目建设地点运城市河东街215号建设性质√新、改、扩建项目用途医疗项目依据核技术项目投资（万元）8000核技术项目环保投资（万元）5000应用类型放射源射线装置其它√二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）北↑药房收款室门诊放射科手术室病房病房值班室备注：放射科设于门诊一楼。三、密封源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状

4、用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(ma)用途备注X光机100ma7mA7mA摄影现有一台五、废弃物废弃物该X射线机开机正常工作时产生X射线污染，在安装和使用过程中不会产生一般废水、废气、废渣等废弃物。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）6.1主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）山西运城市夏县郭道卫生院现有射线装置1台，按国家射线装置分类标准，均属于Ⅲ类射线装置。X射线机、在正常情况下，不

5、产生放射性废水、废气和固体废弃物。所以主要污染物为X射线外照射。事故工况的污染途径仍然为X射线外照射。6.2监测计划（1）监测的目的通过对射线装置周围环境贯穿辐射的监测，了解射线装置运行期间对环境的影响。（2）监测任务的承担单位对射线装置的监测可由本单位或委托省辐射环境监督站来承担。（3）监测方法按《辐射环境监测技术规范》HJ/T61-2001进行。（4）监测内容及监测计划射线装置运行期间，监测的内容主要为贯穿辐射剂量率监测。监测计划：对贯穿辐射剂量率每年进行两次监测。监测点位：射线装置操作台、防护门外、

6、及周围环境各设一个监测点。6.3采取的污染防护措施（1）在射线装置所在场所设立明显的电离辐射防护标志。（2）采用时间、距离和屏蔽防护措施。（3）对射线装置检修应聘请专业人员进行。（4）在射线装置附所工作时，工作人员应佩带个人剂量报警仪。6.4环境管理1、已使用射线装置应履行的环境管理程序（1）委托评价单位编制环境影响评价文件。（2）委托省辐射环境监督站进行核技术应用项目竣工环境保护验收监测。（3）向市环境保护局申请核技术应用项目竣工环境保护验收。（4）向市环境保护局申请辐射工作安全许可证。2、验收应具备的

7、条件（1）有经审批的辐射环境影响评价文件。（2）辐射环境影响评价文件及其批复中的各项措施、要求落实到位。（3）核技术应用项目竣工环境保护验收监测结果符合国家标准。（4）各项规章制度齐全。①辐射防护和安全监督管理机构，专职负责人要明确。②辐射防护和安全管理制度。③辐射防护和安全保卫制度。④辐射事故应急预案。⑤操作规程。⑥岗位职责。⑦设备检修维护制度。⑧人员培训计划。⑨监测方案。（5）射线装置附近有明显的电离辐射警示标志牌。（6）个人剂量报警仪数量要符合环评要求。（7）辐射工作人员上岗证齐全。（8）建立了个人

8、剂量档案。3、验收提交材料（一份）（1）核技术应用项目环境保护竣工验收申请表。（2）核技术应用项目环境影响登记表。（3）辐射环境保护验收监测报告。（4）射线装置管理组织机构和规章制度。（5）个人剂量报警仪发票复印件。（6）辐射工作人员上岗证复印件。（7）汇报材料。4、申请辐射安全许可证应具备的条件（1）所使用的射线装置已履行了核技术应用项目竣工环境保护验收手续。（2）辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或兼负责