04-肠外营养支持及并发症

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1、肠外营养支持及并发症作者：蔡威韦军民马恩陵王秀荣唐大年朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。肠外营养（PN，perenteralnutrition）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。又称全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。一肠外营养的指征:1适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，

2、且短期内（10－14天）无法恢复正常进食。（2）胃肠道功能障碍。（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（7）放射性肠炎。2禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。（2）休克，器官功能衰竭终末期。二肠外营养素（1）氨基酸:氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的氨基酸。合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用

3、外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价:谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。目前

4、市场上氨基酸溶液分为平衡型氨基酸和疾病型氨基酸。（2）脂肪乳:脂肪是肠外营养中的重要营养物质。其作用：①做为必需脂肪酸来源，这些脂肪酸是体内无法合成的；②能量来源。脂肪由一分子甘油与三分子脂肪酸合成，脂肪酸根据分子结构中碳链的长度分为短链脂肪酸（碳链中碳原子少于6个），中链脂肪酸（碳链中碳原子6~12个）和长链脂肪酸（碳链中碳原子超过12个）；根据根据碳链中碳原子间双键的数目又可将脂肪酸分为单不饱和脂肪酸（含1个双键），多不饱和脂肪酸（含1个以上双键）和饱和脂肪酸（不含双键）。按照不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分

5、为4族，即ω-3，6，7，9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，不能合成ω-3族的α-亚麻酸（C18:3n-3,α-linolenicacid）和ω-6族的亚油酸(C18:2n-6,α－linoleicacid)。这两种脂肪酸必须由食物中供给，称为“必需脂肪酸”。根据不同的原料用油与脂肪酸特点，脂肪乳剂可分为长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳剂等。其中中长链脂肪乳指中链和长链甘油三酯各占50％的一类脂肪乳制剂。结构脂肪乳是将长链（如：大豆油）和中链甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新经一系列化学加

6、工与甘油分子经化学结合后得到，这种制剂中的甘油三酯分子同时包含长链和中链脂肪酸。鱼油脂肪乳剂又称ω-3脂肪乳剂，需要与其他脂肪乳剂混合后才能使用。橄榄油/大豆油脂肪乳剂由80%的橄榄油和20%的大豆油物理混合制剂。2001年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologyAssociation,AGA)下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价：比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响后，发现使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%。2003年Garcı

7、´a-de-Lorenzo等系统评价20％及30％两种不同浓度的长链脂肪乳的安全性：危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。肠外营养的配方中常规推荐使用脂肪乳（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。然而，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20％~50％，无脂代谢

8、障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局（D）。中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平