溶栓的筛选和决策ppt课件.ppt

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1、急性脑梗死溶栓的筛选和决策上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科翟宇溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉r-tPA治疗急性脑梗死有效基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内静脉溶栓仍有效。2013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依据更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。2014年中国急性缺血性卒中诊治指南r-tPA的临床应用现状尽管Ⅰ级推荐，但卒中患者接受r-tPA治疗仍屈指可数我

2、国只有20%在发病3小时内被送到医院，12.6%的患者适合溶栓治疗，1.6%接受r-tPA溶栓治疗发病2小时内被送到医院接受r-tPA溶栓治疗美国70%中国仅9%如何提高溶栓率和溶栓质量？重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时完善院前宣教和急救系统保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作提高成功率，减少并发症幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元急诊诊断与评估应考虑的问题是否卒中？卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中）除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、高血糖、以及躯体重要脏器（肝

3、、肾等）功能严重障碍引起的急性脑部病变溶栓患者的入选标准年龄≥１８岁诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损发病时间３－４.５小时内患者或家属知情同意（益处和风险药物重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,总量<90mg10%5分钟内静脉推注，剩余的90%在1h以内以微泵注入完成发病3小时以内的缺血性卒中患者静脉rtPA溶栓禁忌症绝对禁忌症:严重头颅外伤或3个月内已发生过卒中症状提示蛛网膜下腔出血7天内在无法压迫的部位进行过动脉穿刺既往有颅内出血病史近期行颅内手术或脊柱内手术动脉压较高水平（收缩压>185mmHg，舒张压>110mmHg）活动性内出血有急性出血因

4、素，包括血小板计数<100000/mm348小时内由于肝素使用导致APTT异常升高目前使用抗凝剂，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高（aPTT,INR,血小板计数,ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多叶梗死灶（密度>1/3大脑半球）相对禁忌症：根据近期病史以及某些情形，权重风险和获益后，患者可在忽略一项或某些禁忌症的情况下接受溶栓治疗，在以下情况中可在充分考虑风险及获益后进行静脉rtPA治疗。仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）妊娠癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非

5、癫痫近14天内行重大手术或严重外伤消化道恶性肿瘤或出血病史（21天内）伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中症状发生3-4.5小时内急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症年龄>80岁严重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血剂既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何确定卒中发生时间？对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡

6、眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。醒后卒中——溶栓不容忽略的人群醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，—是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小时内多见。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）临床研究Barreto

7、等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括:正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描