医保异地备案申请书.doc

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1、医保异地备案申请书湖南人才市场：本人（姓名）__________________，身份证号：___________________________________,因（原因本人自述）________________________________________________________________________________________________________申请时间：年月至长期居住在_____________（省）_____________（市），进行医保异地备案。以下只限医保退休人员填写：是否同意将医

2、保卡个人账户转至医保卡活期金融子账户。（“是”或“否”）医保卡卡号：（请附备案地相关户籍证明、身份证、暂住证或居住证。）申请人：申请日期：申请人电话：