休克病人的评估及护理ppt课件.ppt

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1、休克的评估及护理病例1女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急

2、手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。内容病因与分类病理生理、临床表现诊断、治疗病情评估与护理病例分析复习题休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力休克分类按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点分分类（按病因分）低血容量性休克包括创伤性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克失血部位及失血量估计肋骨

3、骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml分类（按始动因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分类（按休克时血流动力学特点分）低排高阻型休克（低动力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高动力型休克、暖休克）休克分期病理生理微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害正常微循环微循环收缩期（缺血缺氧期）交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷心率↑心肌收缩

4、力↑外周阻力↑脉搏细速脉压差↓中枢神经系统兴奋烦躁不安微循环扩张期（淤血缺氧期）血液浓缩回心血量进一步下降表情淡漠反应迟钝皮肤粘膜发绀、花斑四肢冰冷脉搏细速呼吸浅速血压进行性下降浅静脉萎陷毛细血管充盈时间延长尿量减少微循环衰竭期（休克晚期）DICMODS意识模糊昏迷皮肤粘膜发绀瘀点、瘀斑四肢厥冷脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升鼻腔、牙龈内脏出血无尿能量代谢障碍代谢性酸中毒病理生理：代谢的改变病理生理：内脏器官的继发性损伤MODS肺低灌注、缺氧肺间质水肿肺泡上皮细胞表面活性物质减少肺不张通气血流比例失调ARDS急性呼吸

5、窘迫综合征进行性呼吸困难缺氧内皮细胞损伤肾血流灌注急剧↓GFR↓有效循环血量↓肾血管收缩ARF急性肾功能衰竭心心率过快舒张期过短舒张压降低冠脉血流量减少心肌受损酸中毒高血钾再灌注损伤急性心力衰竭脑脑灌注下降CO2潴留酸中毒脑细胞肿胀血管壁通透性增加脑水肿颅内压增高意识障碍脑疝黄疸转氨酶升高肝性脑病胃肠道应急相关胃粘膜损伤肠源性感染炎性介质释放缺血再灌注损伤病理生理：休克的临床表现一看：烦躁不安、唇苍白二摸：皮肤潮湿、肢体凉三测压：血压正常、脉压小休克四尿量：？ml/kg.hCVP整体循环情况四肢皮肤湿冷心输出量减少

6、脉压差变小外周阻力增加尿量大脑灌注情况神志体表灌注情况皮肤内脏血流灌注情况血压脉搏血容量及时发现病情变化的线索来判断病情休克的诊断SBP<90mmHg，脉压差<20mmHg有组织血流灌注不良的表现尿量<25ml/h出现代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。休克的治疗原则第一步：迅速扩容根本性：消除休克的致病因素维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒治疗急救补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的使用改善微循环控制感染激素的

7、使用治疗：1、一般紧急措施积极处理引起休克的原发伤、病及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）控制活动性大出血保证呼吸道通畅创伤、骨折制动创伤后疼痛的处理休克体位、保暖抽血送检留置导尿管监测CVP、心电监护治疗：2、补充血容量液体复苏的目的恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持正常凝血功能中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化扩容及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上估计和调整补液量。小容量复苏限制性液体复苏血容量基本补足的指征神志清楚，安静四肢温暖，皮肤红润，末

8、梢循环良好SBP>100mmHg，脉压差>30mmHg脉搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平稳，无缺氧表现电解质和酸碱平衡正常治疗：3、积极处理原发病在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。治疗：4、血管活性药物的应用血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。血管收