急诊护理病案分析.ppt

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1、急诊护理病案分析就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在；病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。我们该怎么做?急诊病人的特点(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根

2、据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者急诊患者的分级急诊危重病人心跳、呼吸骤停；严重创伤、多发伤；急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)；休克；严重心律失常；严重胸、腹疼痛；ACS；急性心功能不全；各种原因的大出血；急腹症；急性脑血管意外；急性肾功能不全；严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；高血压危象；急性中毒；多器官功能障碍；昏迷；脓毒症；内分泌危象；意外事故如电击、溺水等。急诊遵循的流程判断评估抢救再评估评估A——气道B—

3、—呼吸C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果基本目标早期评估危及患者生命的风险识别重症疾病的早期征象给予正确处理阻止病情进展与恶化为进一步检查、诊断与治疗创造条件一、初次评估在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况ABC（气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；氧合、血压、容量监测、组织灌注情况二、抢救目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复

4、并保护重要器官功能措施：选择大血管、双通道、骨髓输液畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况三、再次评估Secondarysurvey其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况病史：既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体：呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统信息收集：生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查：生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等评估方面：早期、快速、动态评估避免先入为主避免以偏概全避免早期

5、诊断过分明确再次评估时深入到病因结合环境和既往史诊断避免过分相信仪器监测结果及检验值处置方面：先救命、后治病——“先开枪，后瞄准”强调时效：黄金1小时，白金10分钟处理核心问题必要时多科合作关注救治效果加强医护患沟通病案1患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬入急诊抢救室。护理查体：T38.2℃，P126次/分，R25次/分，BP81/53mmHg，SPO291%，意识清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间>2秒，无头颈胸部

6、受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝血。患者既往体健。思考：初步诊断：诊断依据：创伤性休克，脾破裂？受伤史：高处坠落伤，闭合损伤既往史：体健症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等微循环图后微动脉直接通路毛细血管前括约肌细动脉小动脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉阻力血管：参与调整全身血压和血液分配容量血管：参与调整回心血量交换血管：血管内外物质交换休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—

7、分期3临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志清楚血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷

8、,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)思考：辅助检查：X线腹部B超CT腹腔穿刺护理问题