十月护理查房.ppt

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1、十月份护理查房骨二科五楼患者情况患者：金桂芹年龄：56岁性别：女婚姻：已婚入院日期：2013-10-9入院主诉及情况主诉：摔伤致全身多处疼痛、活动受限10小时入院情况：自诉10小时之前在家放羊不慎从4米高土崖摔下，即感颈部及四肢疼痛，活动受限。当时无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁。被120送往我院就诊。急诊以“多发性肋骨骨折、双侧锁骨骨折”收住入院。伤后患者无昏迷、呕吐。由外院留置导尿，尿量较少，色黄。体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。神志清，精神差，呼吸急促，急性痛苦面容，担架抬入病房，被动体位，回答切题。双侧瞳孔等大等圆，直

2、径约3mm，对光反应灵敏。专科检查：双侧锁骨中段可见明显肿胀，可触及骨擦感，肩部内收外展等活动受限。左前臂夹板外固定，中远端可触及骨擦感，压痛明显。左腕部尺桡动脉搏动有力，左手肤色红润，肤温正常，毛细血管反应灵敏，感觉灵敏，左手腕及左手指活动正常。肌力3级。余肢体未见异常，肌力4级。腹壁反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常。脊柱生理弯曲，颈部5-7棘旁触压痛，纵行叩击痛（+）。查体情况辅助检查阳性结果X线示：（10月9日）双侧锁骨中段骨折，左侧桡骨中段骨折，右侧2、3、4、肋骨骨折，左侧10、11、12肋骨骨折。CT：（10月9日）1.颈7右侧椎板骨折2.右侧肋骨多发性骨折

3、3.右肺挫伤4.右侧胸腔积液10月10日：血常规：wbc：16.96X109L↑10月12日：血常规：HB：78g/L↓总蛋白：45.7g/L↓白蛋白:25.8g/L↓10月15日：血常规：HB：107g/L↓中性粒细胞分类：9.73X109L↑总蛋白：55.4g/L10月20日：血常规：WBC：11.78X109L↑入院诊断及治疗1.双侧锁骨中段闭合性骨折2.闭合性胸部损伤1)右侧肋骨骨折（2、3、4）2）左侧肋骨骨折（10、11、12）3）左肺挫裂伤4）右侧胸腔积液5）双侧创伤性湿肺3.左尺桡骨中段闭合性骨折4.颈椎损伤，颈7右侧椎板骨折5.轻度贫血6全身多处软组织损

4、伤给与骨折局部制动，预防感染（注射用头孢唑林钠2.0g每日两次）营养支持，预防应激性溃疡，预防深静脉血栓，止血、脱水等。择期行左尺桡骨远端、双侧锁骨、肋骨切开复位内固定术。护理问题及措施Ｐ１疼痛：与肋骨、骨折刺激相关。Ｐ２肢体功能障碍：与外伤引起残疾有关Ｐ３低效性呼吸形态：与呼吸时肺组织不能有效扩张和排空有关Ｐ4清理呼吸道无效：与伤口疼痛，不敢咳嗽相关。Ｐ5体液不足：与血胸、胸腔引流有关P6潜在并发症：深静脉血栓P7潜在并发症：便秘与长时间卧床有关Ｐ8知识缺乏：患肢制动，与缺乏锻炼知识有关P9焦虑恐惧：与陌生环境术后康复有关Ｉ１(1)加强临床观察，区分辨别疼痛的不同性质及

5、临床表现，以确定引起疼痛的不同原因。(2)针对引起疼痛的不同原因对症处理。(3)对疼痛严重而诊断已明确者，在局部对症处理前可应用吗啡、度冷丁、强痛定等镇痛药物，减轻病人的痛苦。(4)在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛。(5)如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成。Ｉ２(1)创伤后及时正确的急救与治疗是减少日后发生功能障碍的关键。(2)保证有效的固定，及时检查调整外固定，使骨折顺利愈合。(3)及时正确的功能锻炼是促进骨折愈合，防止关节僵硬、肌肉

6、萎缩、骨质疏松等并发症的重要措施。(4)对肢体永久性功能丧失(如截瘫)的病人及时行康复治疗，加强其他肢体的功能代偿训练。Ｉ３注意观察神志、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。出现下列征象做好抢救准备：脉搏增快，血压下降，血氧饱和度迅速下降。血红蛋白、红细胞计数持续降低。胸穿抽出不凝血。胸腔闭式引流量＞200ml/h。Ｉ4（1）保持呼吸道通畅根据血氧饱和度调节氧流量，使血氧饱和度95%以上。血压平稳后取30°~45°半卧位（2）指导患者深呼吸、咳嗽，每日予定时翻身拍背，痰液黏稠不易咳出时给予超声雾化吸入，以防坠积性肺炎。Ｉ5胸腔闭式引流护理（1）加强引流管的管理，保持

7、胸腔引流通畅，保证有效引流观察引流管水柱的波动幅度为2~6cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管。避免胸腔产生一过性负压，使水柱大幅度上升（2）勤听双肺呼吸音，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出引流瓶内无菌生理盐水每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血平面45~65cm,引流管下口浸入液面下2~3cm，皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2副止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。（3）观察引流物的性状、颜色、量及引流速度以掌握病情的动态变化，发现异常，及