南山医院放射科影像诊断质量保证方案

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1、水电医院放射科影像诊断质量保证方案&质量管理目标及实施细节按照卫生部《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》水电医院放射科影像诊断质量保证方案&质量管理目标及实施细节按照卫生部《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》参照本科1995年及1999年制定的《放射科质量保证管理制度》，调整质量保证管理小组成员，重新修定质量保证方案及质量管理目标和实施细节。一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价—危害—利益三方面的最佳优比

2、。1、提高各级影像专业技术水平；2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3、建立各种设备、各项指标的标准化和评价方式，为影像学的发展作出更客观、正确的决策；4、通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。人员组成：组长：萧汉新成员：沈比先、毛文萍、赖永福、陈丽兴三、管理小组以以下的法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护工作，计有：《医用X射线诊断放射卫生防

3、护及影像质量保证管理规定》；《放射科管理和技术规程》；《X射线诊断中受检者放射卫生防护标准》；《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》；《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省卫生厅为执行贯彻以上法规而做出的有关规定和实施细节，同时要认真执行《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病基本诊疗规范》和南山医院的有关规定。四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证、减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《放射科管理和技术规程》和《深圳市常见疾病基本诊疗规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格

4、认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。结合本科具体情况，制定了《关于与岗位责任和首诊负责制等有关规定的实施细节》五、根据我院实际情况，放射科由常规X线、CT、MRI和DSA组成，分诊断和投照技术两个组。CT、MRI室有从事多年CT、MRI工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人材（一般半年轮换一次）。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT、MRI医师审核签发。CT、MRI室医师要负责审查签发中晚班的急诊报告。每天由医师和技师各一人共同值班，医师

5、负责普通X线和CT诊断。六、由医师进行CT、MRI扫描并确定扫描方案和是否增强，原则上是由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病症，应及时找其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科医生派人参加处理。七、坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或副高以上人员主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者临床有关资料和其照片上的各种影像征象，并

6、提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见，首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT、MRI诊断报告需经主治医师以上人员签发。非CT、MRI室固定医师晚夜班的CT诊断报告一定要盖上“非正式报告，以正式报告为准”，并告诉病人第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均

7、须无条件迅速回科会诊。九、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外）临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。胸部正位片（除观察肋骨外）一律用高Kv摄片（固定用125Kv），不用高Kv的照片不能评为甲等片。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的

8、要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急症照片由科主任或当班副主任医师审阅，中、晚班值班人员必须登记好急症病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。十、认真执行《病例随诊制度》，病例随诊制度是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师去病房和病案室查阅病历，核对影