新等级评审上课讲义.ppt

《新等级评审上课讲义.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、新等级评审标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章第二章第三章第四章进第五章第六章合计坚持医院公益性医院服务患者安全医疗质量安全管理与持续改护理管理与质量持续改进医院管理1111116681027511673133251633060342454272648第七章日常统计学评价指标卫生部医管司评估结果表达标准评估结果表达Ａ优秀有持续改进，成效良好ＰＤＣＡＢ良好有监管有结果ＰＤＣＣ合格有机制且能有效执行ＰＤＤ不合格仅有制度或规章或流程，未执行仅Ｐ或全无卫生部医管司检查方法123456追踪检查

2、法逐项核查文档审查数据分析人员访谈明查与暗访卫生部医管司新的关注点•医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”•科室质量管理的作用•质量监控指标数据的应用•持续质量改进的机制卫生部医管司追踪访查要点内容•追踪方法学介绍•追踪访查内容与案例卫生部医管司追踪方法学介绍•Tracer-始于2004年JCAHO•2006年用于JCI评审过程•以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质•评估医疗机构对评审标准的遵从性卫生部医管司个案追踪患者CareRecipientA评价者ASurve

3、yor感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DataUse环境安全EnvironmentofCare其他Other个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）患者个案追踪地图7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练康复能力训练2.急诊室：分诊入院与再住院给

4、药程序，尤其高风险药物3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控•系统追踪评价者Surveyo

5、r感染控制InfectionControl••••••药物管理MedicationManagement••••••数据应用DataUse••••••环境安全EnvironmentofCare••••••其他Other••••••探查系统设计的标准评估机会既定的系统要素系统追踪（追踪系统要素）系统追踪•对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程•如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药

6、物反应监测等卫生部医管司追踪方法学的在地化应用三级综合医院评审标准JCI评审标准其他考察患者服务质量水平的标准追踪方法学的目标•评估组织系统，而非单一部门•评估医院内的团队协作•深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境卫生部医管司追踪过程•住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者•选择一位患者，透过病历，形成一个路线图•访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范•如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题•在追踪过程中，会随时要

7、求看相关制度、程序或相关文件•同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部医管司追踪访查工具•追踪主线及要点•追踪地图•追踪检查表•追踪资料收集表•改进建议汇总表卫生部医管司追踪主线及要点追踪实例（一）急性心肌梗死急诊药剂科访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看重点病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析访查方法病历查阅病人访谈人员访谈心导管室重点高危药物管理感染控制医嘱

8、开立疼痛管理访查方法病历查阅病人访谈人员访谈CCU重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立知情同意病人辨识放射防护危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗全院感控制度放射防护制度患者安全目标康复评估与计划检验科危全院急救险值通报院感委员会放射安全委员会质量委员会康复科流程全院高危用药系统检验科卫生部医管司追踪实例（二）质量数据应用•质量与安全管理组织•医院质量与安全管理委员会•各质量相关委员会•质量管理部门•各职能部门•科室质量与安全管理小组卫生部医管司-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临