医院管理核心规定.doc

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1、十四条医疗核心制度：一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、急诊会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历管理制度十四、分级护理制度一、首科首诊负责制度1、门诊或急诊病人挂号就诊时，首科首诊医师应抱着高度的责任心为病人服务，不得以任何理由推诿病人。2、首诊医师应认真询问病史、体格检查和写好病历。3、若非本专科的病人由首诊医师负责请相应专业医师会诊。4、危重病人或行动不方便的病人应由首诊医师负责请相关会诊医师到现场会诊，全过

2、程负责直至确定诊断方向和收治科室。5、若遇暂不能明确主要诊断的病人，应由首诊医师所在科室负责病人的暂时处置，待明确诊断后再转入相关科室。不得以任何理由推诿病人。二、临床用血审核制度1、医生根据患者的具体病情，按临床用血要求，严格掌握输血指证，决定患者输成分血或全血。2、医生与受血者（或被委托人/监护人）签订“输血治疗同意书”详细说明输血的重要性和必要性，一级输血风险（可能发生反应和感染经血传播疾病）。3、医生认真填写“临床输血申请单”，按规定逐级审签，并进行常规输血前检查，包括：谷丙转氨酶、乙肝表面抗原、乙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体。4、临床科室将血标本

3、、“临床输血申请单”、“输血检验单”一并送至血库。5、由血库（检验科医生）填写的“输血交叉配血试验报告单”，在发血时，交领血者带回临床科室。6、血液出库时，领血者核对无误并签字。7、临床科室领回血液后，二名医务人员核对并在“输血交叉配血试验报告单”反面签名确认。8、输血进行中医护人员要认真观察受血者有无输血不良反应。若发生输血反应，应及时采取限制措施，视病情逐级汇报。输血完毕后详细填写“输血不良反应回报单”，“输血不良反应回报单”留存血库。9、“输血治疗同意书”、“输血检验单”、“输血交叉配血试验报告单”由临床科室保存在病历中；“临床输血申请单”、“输血不

4、良反应回报单”、“血液入、出库核查登记”由血库保存，有关输血资料要备查20年。三、手术分级管理及审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规定。（一）手术分类主要根据手术过程的负责性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各

5、种中等手术。4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的负责性分别列入各类手术中。（二）手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。（2）高年资主治医师：担任主

6、治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4、主任医师（三）各级医师手术范围1、低年资住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、高年资住院医师在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师掌握乙类手术，有条件者可以在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。5、低年资副主任医师熟练掌握乙类手术，

7、在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1、正常手术（1）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写“手术审批单”，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。（2）乙类手术：由科主任审批，副

8、主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。（3）丙类手术