电梯监督检验施工自检报告(定稿)空白.doc

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1、自检报告编号：曳引驱动电梯施工自检报告项目名称制造单位安装单位自检日期说明1、本报告格式，适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588《电梯制造与安装安全规范》3、“自检结果”、“审查结果”栏中分别填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、对于

2、改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病

3、床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□无机房病床电梯规格型号：产品编号：安装地点：黑龙江省五大连池青山路使用单位内部编号：额定载重量:kg层站门：层站门额定速度:m/s控制方式:竣工日期：年月日该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日技术资料审查项目资料内容见证材料审查结果1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编

4、号：(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：限速器型试证号：安全钳型试证号：缓冲器型试证号：安全电路型试证

5、号：TX上行超速型试证号:TX驱动主机型试证号：控制柜型试证号：限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：(5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；机房或机器设备间布置图号：-------井道布置图号：--------(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：----------电气安全装置电路图号：--------(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证

6、范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS-2013告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书编(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：-------(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件--------(6)安装质量证明文件安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期(在安装竣工后查验)上述六项文件如为复印件则必须

7、经安装单位加盖公章或者检验合格章3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）合格证号：型式试验证书号：调试证书号：(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证作业人员证：(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：