甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单.doc

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1、甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单　　尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供儿童的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。　　甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过胃肠道传播。甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，随着灭活疫苗在全世界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。　　一、疫苗特性主要成分为甲型肝炎病毒经灭活制成。在接种后1个月血清抗体阳性率近100%。接种2剂以上灭活疫苗，99%-100%的接种者在接种疫苗后5-8年仍具有保护水平抗

2、体。　　二、可能出现的接种反应常见不良反应为接种部位出现红肿、疼痛、硬结等局部反应或低热、疲倦、头痛、恶心、食欲缺乏等全身反应，局部反应的发生率约为4%～7%，全身反应发生率约为1%～10%。偶见变态反应如皮疹等，过敏性休克罕见。一旦出现严重不良反应，应立即就医并向接种单位报告。　　三、接种剂量和接种途径每人次在上臂三角肌肌内注射0.5ml剂量。　　四、接种对象1岁以上甲型肝炎易感者。　　五、免疫程序按国家规定的免疫程序是儿童于18月龄和2岁～2.5岁各接种1剂次。　　六、禁忌症1、已知对该疫苗的任何组分，包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。　　2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

3、作期及发热者。　　3、患未控制的的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。　　七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。　　2、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。　　3、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。　　4、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。　　（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。　　（2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。　　（3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接

4、种。　　（4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。　　（5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。　　（6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。　　（7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。　　（8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等

5、者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。　　（9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗八、接种后注意事项1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。　　2、接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。　　3、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。　　九、类别及费用本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。　　我已认真阅读并知晓

6、了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗!婴幼儿姓名：____________________儿童家长签字:____________________询问诊医生签字：___________________日期：______________________________接种单位