新曳引式电梯监督检验自检报告.doc

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1、报告编号：曳引电梯监督检验自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯)使用单位：设备代码：设备类型：检验日期：下次检验日期：自检结论：检验人员：校核人员：检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）整机检验条件□1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件

2、对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。检验仪器第号工具箱检验概况□无整改项目□有整改项目，已发出《特种设备检验意见通知书》，编号为：不合格项数：B项目：项，C项目：项，其它：项。检验结论□合格□不合格□复检合格□复检不合格说说明1.记录中“□”的填写要求：当该项合格时不用填写；不合格或不符合项，应在相应的“□”内划“×”，并在“查验结果”栏简要说明；无此项时，应在相应的“□”内划“／”；对有数据要求的定量项目应当在“查验结果”一栏填写实测数据；涉及文件、资料审查的检验项目，资料确认符合的，在“查验结果”栏

3、划“○”。如果资料审查有质疑，并且进行了现场检验，应填写相应的查验结果或实测数据。2．“查验结果”填写初验情况，当存在不合格或不符合项时，如果整改确认合格，在相应的“整改确认”栏划“√”，如果通过现场复验合格，在相应的“复检情况”栏划“√”。3.本记录应有不少于2名持相应资格的检验人员签字，并有其中1人校核签字。4.本记录对检验时的设备状况负责。备注一、资料审查序号检验类别自检项目与内容查验结果结论备注1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数□；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数□；(3)产品质量证明

4、文件，注有制造许可证明文件编号□、该电梯的产品出厂编号□、主要技术参数□，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容□，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章□出厂日期□；(4)门锁装置□、限速器□、安全钳□、缓冲器□、含有电子元件的安全电路（如果有）□、轿厢上行超速保护装置□、驱动主机□、控制柜□等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书□；(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方

5、人可以进入的空间等满足安全要求□；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路□；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容□2A1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数□；(2)施工方案，审批手续齐全□；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□；3A1.3改造重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数□；(2)改造或者重大维修的清单□以及施工方案，施工方案的审批手续齐全□；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证□、型式

6、试验合格证书□以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）□；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□；资料审查日期年月日检验员（签名）：施工方签名）：信息表设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）；□改造；□重大维修安装地点使用登记编号使用单位联系人联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制备注校核人员：注：本信息表如果是采用打印件或复印件，校

7、核人员应签字确认。如果是手工填写，无需确认。二、现场检验序号检验类别自检项目与内容查验结果结论复检情况2A1技术资料1.2安装资料(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全□；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序□；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号□、安装单位安装许可证编号□、产品