病人入院评估表.doc

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1、病人入院评估表科别：床号：住院号：一、一般资料姓名：性别：年龄：民族：职业：籍贯：婚姻状况：文化程度：医疗费用支付方式：家庭地址：入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：入院原因：（主诉+简要现病史）既往病史：（医疗诊断+时间+是否治愈）一般病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物过敏史：家族史：过敏史：无有（药物：食物：其它：）二、生活状况及自理程度：1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食：食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠休息形态睡眠：正常

2、入睡困难易醒多梦失眠其它：辅助睡眠：无药物：其它方法：3、排泄形态大便：正常异常造瘘：小便：正常异常4、烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常吸烟年支天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两天已戒年5、活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）完全不能自理辅助工具：无轮椅拐杖假肢其它：三、体格检查：T：P：次/分R：次/分BP：身高：cm体重：kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：

3、正常潮湿干燥多汗完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部位/范围）其他：口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色：量：粘稠度：）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色：性质：次数：总量：）嗳气反酸烧灼感腹痛（部位性质）腹部：软肌紧张压痛反跳痛可触及包快（部位性质）肠鸣音：次分正常亢进减弱消失引流管：无类型：引流液（颜色：性：量：ml）造瘘口：无类型：6、

4、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其它：7、认知感受疼痛：无有（部位性质：）视力：正常异常：听力：正常异常：触觉：正常异常嗅觉：正常异常：思维过程：正常注意力分散记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其它：4、住院顾虑：无经济问题自理能力其它：5、对疾病的了解程度：五、专科特点和专科情况护理计划单日期护理诊断（护理问题）预期结果（护理目标）护理措施日期宣教项目宣教内容实施方法对病人评价健康教育计划

5、单护理记录单日期时间护理记录病人出院指导