调查问卷初稿.doc

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1、亲爱的老年朋友：你们好！编号：_______近年来，随着人口老龄化的推进，老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人赡养的实施情况，为发现和解决老年人在赡养方面存在的问题提供可靠依据。我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。感谢你抽出宝贵的时间来完成这份问卷。您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。如果无法自己独立完成问卷调查，请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。最

2、后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！老年人赡养情况调查问卷一、基本信息1、性别：①男②女2、出生年月：_______年________月3、存活子女数量：______男_______女4、文化程度：①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上5、60岁以前职业:①干部②工人③知识分子④农民⑤个体⑥无业⑦其他6、您目前生活来源（可选3）：__________最主要的生活来源（选一个）____________①退休工资或养老保险②个人积蓄③子女供养④劳动所得（兼职）⑤社会救济（享受低保）⑥其他（请注明）____________7、您的月经济收入为：___

3、___________①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元⑤2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上8、您参加了或获得过（可多选）：____________①基本医疗保险②养老保险③商业保险④大病保险⑤最低生活保障金⑥无⑦其他（请注明）____________9、目前居住方式：________A家庭(在下面选项中表明具体形式)①独居②与配偶单独同住③与儿子一家同住④与女儿一家同住⑤其他_______B养老院C护理中心10、您现在的身体情况怎么样:①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不

4、好11、您是否患有以下疾病（可选3）：______________①冠心病②心脏病③高血压④风湿病⑤脑血栓⑥糖尿病⑦其他_____12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理:①完全自理②基本自理③半自理④不能自理13、平时在生活上主要由谁照料您：__________①自己②配偶③儿女④邻居⑤朋友⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他人_____14、您子女多久回来看您一次:①每天②2—3天③一周④半个月⑤一个月⑥几个月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上15、您子女一般多久和您联系一次：①每天②2—3天③1周④半个月⑤1个月⑥2—3个月⑦半年及以

5、上16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间：①0分钟②1—5分钟③6—10分钟④11—30分钟⑤31—60分钟⑥1个小时以上17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：________________①老伴②子女③其他家人④朋友⑤邻居⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他________18、您的居住场所为高龄老年人提供的服务有（可多选）：______您希望增加哪些服务（可多选）：_____①老年饭桌或送饭服务②理发洗澡③上门看病、送药④家政服务⑤日托照料⑥聊天解闷⑦娱乐活动⑧法律援助（维权）⑨其它（请注明）_______19、您希望您的居住环

6、境增加的设施是（可多选）：________________①市民广场②医院或卫生所③老年活动室④按摩足疗⑤图书室⑥体育健身设施⑦都不需要⑧其他________20、您对政府在养老方面的政策举措是否满意：①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意21、您是否赞成“老年再婚”：①赞成②说不清③不赞成如果患了长期卧床、无法自理的疾病，您愿意接受：22、①花高价钱努力配合治疗②一般的在院养护治疗③回家④人为结束病痛的折磨23、①让子女轮流照顾②花钱雇人看护③让医生或周围病患家属照应24、目前您最需要满足的是（只能选一个）：__________________①基本生活

7、的满足②找一个伴儿，让家庭生活更美满③生活上有人照料④精神上得到安慰和鼓励⑤文化生活更丰富些⑥社会交往更多些⑦为社会多做贡献⑧其他（请注明）________三、健康状况25、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝26、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好27、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有28、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只

8、能听之任之29、您生病时谁陪您去医院看