检验检测机构资质认定申请书(国家认监委国认实[2015]50号附件12)

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1、附件13：检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时

2、）签名有效。6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。1、概况1.1检验检测机构名称：地址：邮编：　　传真：E-mail：负责人：　职务：　固定电话：手机：联络人：　职务：　固定电话：手机：1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　固定电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　固定电话：1.4检验检测机构设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5

3、.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次□变更□复查□其他□2.2已获资质情况：资质认定证书编号：证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：名。高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值：万元。仪器设备总数：台（套）。产权状况：自有□%；租用□%；合资□

4、%。4.3检验检测机构总面积m2。检验检测场地面积：m2；温恒面积：m2；户外检验检测场地面积：m2。场地产权状况：自有□%；租用□%；其他□%。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5、附表附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表附表6:检验检测机构法人性质变更审批表附表7:检验检测机构人员变更备案审批表附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附表9:取消检验检测能力审批表附表10:检

5、验检测机构资质认定名称变更审批表6、随《申请书》提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　　6.2质量手册（1套）6.3程序文件（1套）6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6.4.2固定场所产权/使用权证明文件6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）6.4.4从事特殊领域检

6、验检测人员资质证明（适用时）□□□□□□□□□□□7、希望评审时间：　　年月　　日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：附表1：检验检测能力申请表序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号

7、（含年号）限制范围说明序号名称一家用电器1电冰箱1.1###1.2###2电视机2.1###2.2###注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;⑤本表对“家用电器”

8、的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)