医院退费申请单.doc

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1、__________________________________________________乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单医生填写退费科室退费原因所退费用时间姓名性别年龄序号药品规格/项目名称数量金额12345主管院长签字：接诊医生签字：财务科主任签字：接诊医生签字：年月日退费金额：药师/技师签字：收费员签字：乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单________________________________________________________________________________

2、____________________医生填写退费科室退费原因处方下达时间姓名性别年龄住院号疾病名称预交金额序号药品规格/项目名称数量金额12345主管院长签字：接诊医生签字：年月日财务科主任签字：患者签字：退费金额：药师/技师收费员____________________________________________________________________________________________________签字：签字：_________________________________

3、_________________