初级护师考试辅导-外科护理学第十九章脓胸病人的护理.doc

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1、第十九章　脓胸病人的护理十九、脓胸病人的护理1.急性脓胸（1）病因（2）病理生理（3）临床表现和诊断（4）治疗要点2.慢性脓胸3.护理（1）护理措施　　脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。　　根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸、全脓胸；　　根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；　　按病程可分急性、慢性脓胸。　　　　第一节　急性脓胸　　（一）病因　　多为继发性感染，原发病灶最主要来自肺部，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌。　　感染途径：　　①直接由化脓病灶如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂侵入或破入胸膜腔；　　

2、②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；　　③淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；　　④血源性播散：败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。　　（二）病理生理　　感染侵犯胸膜——炎性胸水渗出。　　早期渗出液稀薄，呈浆液性。随着病程进展，逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固。易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易牯连，并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。　　　　　　第6页　　（三）

3、临床表现和诊断　　1.病史：肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。　　2.症状：　　高热、脉速、胸痛、食欲缺乏、呼吸急促、全身乏力。　　积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重者发绀和休克。　　3.体征　　①视：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；　　②触：患侧语颤减弱；　　③叩：呈浊音。脓气胸者上胸部鼓音，下胸部浊音；　　④听：呼吸音减弱或消失。　　4.血：白细胞计数和中性粒细胞比例升高；　　5.胸部X线和B超：可显示胸腔积液；　　6.胸膜腔穿刺：抽出脓液。　　　　（四）治疗原则　　①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。　　②尽早排净脓液——反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入

4、抗生素。无效——胸腔闭式引流术；　　③消除病因，如食管吻合口瘘等；　　④全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。　　　　　　第二节　慢性脓胸　　概念——急性脓胸病程＞3个月　　　　　　第6页，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变。　　（一）病因　　①急性脓胸未及时治疗，逐渐进入慢性期。　　②急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不恰当等而致排脓不畅。　　③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段，使胸膜腔内感染难以控制。　　④合并支气管或食管瘘而未及时处理；与胸膜腔比邻膈下脓肿、肝脓肿等感染反复传入，致脓腔不能闭合。　　⑤有特殊病原菌存

5、在，如结核菌、放线菌等，慢性炎症导致纤维层增厚、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。　　（二）病理生理　　急性脓胸随病情发展，毛细血管及炎细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着于胸膜，形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。　　纤维板日益增厚、机化形成瘢痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷、纵隔向患侧移位，并限制胸廓活动。由于壁胸膜变厚，使肋间肌萎缩、肋间隙变窄，可出现肋骨畸形及脊椎侧凸。　　（三）临床表现和诊断　　1.症状：　　长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；杵状指（趾）；气促、咳嗽、咳脓痰。　　2.体征：　　胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄，呼吸音减弱或消失。严重者有脊椎侧凸。　

6、　3.胸部影像学　　（1）胸部X线：示胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化，也可见气液面或支气管及纵隔移向患侧。　　（2）脓腔造影或瘘管造影——明确脓腔范围和部位。　　自瘘口注入亚甲蓝液1～2ml，若咳出蓝色痰液即证明有支气管胸膜瘘——慎做造影；　　口服亚甲蓝液2～3ml，即从脓腔引流管排出，说明有食管胸膜瘘。　　（四）治疗原则　　　1.非手术治疗　　（1）改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。　　（2）积极治疗病因，消灭脓腔。　　2.手术——胸腔引流，使受压的肺复张，恢复肺功能。　　①胸膜纤维板剥除术；　　②胸廓成形术；　　③胸膜肺切除术；　　④改进引流手术。　　　　第三节　护理　　　　　

7、　第6页　　（一）改善呼吸功能　　1.体位　　取半坐卧位，以利呼吸和引流。　　有支气管胸膜瘘者取患侧卧位——以免脓液流向健侧或发生窒息。　　2.协助医师进行治疗　　（1）急性脓胸——尽早行胸腔穿刺抽脓。　　每日或隔日抽一次。　　抽脓后，胸腔内注射抗生素。　　每次抽脓量不超过1000ml。　　脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者——胸腔闭式引流。　　（2）慢性脓胸：　　若病人行胸廓成形术后——