最新8.重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展PPTPPT课件.ppt

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1、8.重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展PPT引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中40-60%因颅脑创伤所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达30-50%。因此重型颅脑损伤的治疗仍是神经外科研究的重要课题。重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准：最初由英国的Teasdale和Jennett提出格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷评分级标准GCS3~8分,伤后昏迷6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。脑挫裂伤粉碎性骨折凹陷性粉碎

2、性骨折脑内血肿intracerebralhematoma脑内血肿（对冲伤）重型颅脑损伤的诊疗方案急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）康复期诊疗方案（伤后3个月以后）一、急性期诊疗方案1.现场与初期诊疗1.1初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤1.2初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗2.1初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔

3、等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤2.2辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗2.3紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上一、急性期诊疗方案2.4初步诊断-颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）-有无合并伤及休克-有无急症手术指征一、急性期诊疗方案2.5处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病

4、情、术前谈话及签字转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊一、急性期诊疗方案3.神经外科专科处理-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备-不需手术者，送入神经外科重症监护病房一、急性期诊疗方案4.神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护维持颅内压在20mmHg（约270mmH2o）以下，大于此值预后不良复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测一、急性期诊疗方案手术治疗美国标准外伤大骨瓣开颅切口切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后延伸至顶部

5、中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线2～3cm。术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合。此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。颞部开窗手术切口骨瓣线颞上线鳞状缝图1美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口图2单侧标准外伤大骨瓣三维成像图3双侧标准外伤大骨瓣三维成像一、急性期诊疗方案药物治疗-脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、利尿剂等。-激素疗法：甲基强的松龙大剂量30毫克/公斤。短期大量、早期停药。-钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等

6、。选择性缓解脑血管痉挛。-内源性神经保护因子：GM1（神经节苷酯）。-亚低温脑保护：-催醒治疗：-营养支持对症综合治疗：二、过渡期诊疗方案过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭二、过渡期诊疗方案治疗措施复查CT明确颅内变化手术治疗迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗三、康复期诊疗方案康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存

7、（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏有颅内压增高者过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人适当使用镇静剂注意患者呼吸，防止呼吸抑制美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升