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1、脱机—医生护士的共同努力保定市第一中心医院东院重症医学科张剑概念脱机——是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。意义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，并增加了并发症的风险。——大约40-50%的机械通气时间被用于脱机过程。——大约6%的病人机械通气时间明显延长。——机械通气期间，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056方法经验性脱机：主管医师或上级医
2、师根据自己的经验判断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气。计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略中的筛查标准进行每日筛查试验（dailyscreeningtest），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（SBT）时，即认为脱机开始。过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治疗ARF开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管成功
3、/失败脱机成功——拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。脱机失败——SBT失败；——拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病人死亡。脱机进程中——拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056脱机过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治
4、疗ARF开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）脱机步骤HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245脱机准备（参数筛查）StepOneSBT（开始脱机试验）StepTwo脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制
5、2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流动力学稳定（HR≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定3min试验筛查试验评价通过者进行同SBT试验方式主要监测指标：RR<35次/分、VT≥5ml/Kg3min试验通过者即可进行SBTSBT—自主呼吸试验T-管试
6、验——间断SBT，逐渐延长。低水平PSV——克服人工气道阻力。低水平CPAP——小气道开放，维持功能残气量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变人工气道增加气道阻力，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力较强试验成功者重插率较低低水平PSV通气模式：PSV压力支持水平：5-8cmH2O——决定于人工气道管径、及长度FiO2、PEEP维持不变低水平CP
7、AP通气模式：CPAP气道内正压：5cmH2OFiO2维持不变T-管VS.PSV总人数通过人数重插人数T-管24619236PSV23820538P值---SBT48小时拔管失败率成功率22%63%14%70%0.0010.14远期效果对比PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU时间（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院时间（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespi
