最新DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断的选择原则ppt课件.ppt

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1、DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断的选择原则DRGs的概念疾病诊断相关分组（DRGs）：是一种病例组合方式，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症（合并症）、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。DRGs的形成14000主要诊断编码（ICD-9-CM）↓25个诊断类目及类目之外的DRGs↙↘手术室手术及操作（特定的目录）内科、非手术室手术、操作↓↓外科手术、操作主要诊断↓↓手术分级、或与主要诊断无关的手术肿瘤、症状、其他情况↘↙年龄、伴随病、合并症（特定的目录）↓↓DRGsDRGs-重要作用DRGs的核心思想是将具有相

2、同特征的病例归为一类，其分类基础是患者的主要诊断，在此基础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗，手术种类又成为分组的重要因素，伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。因此，疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付DRGs组别的依据。DRGs-重要作用据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率（主要是基于疾病编码的错误）是14%，合计232亿美元；1999年错误赔付率是8%，合计134亿美元；2000年的错误赔付率是6.8%，合计119亿美元，美国医疗财政管理局希望到2002年错误赔付率可以降到5%。根据美国监督

3、总局报告，这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。（一）规范疾病诊断与编码DRGs-重要作用目前，国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十（ICD10），手术编码仍采用美国对ICD9的临床修订版(ICD9-CM)，但各医院让存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别颁布的标准目前仅适用疾病编码专业人员，但我国编码专业人员专业基础差，疾病编码的准确性低，接受正规培训少，疾病编码难以规范。（一）规范疾病诊断与编码DRGs-重要作用因此，规范的疾病诊断和编码不仅可以提高我国DRGs版本的准确性，还可以保证DRGs支付制度有效运行，从而

4、避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。规范疾病诊断和编码，不仅要完善各级医院管理信息系统，还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统，加强对医务人员的培训，不断强化疾病诊断和编码的规范性。（一）规范疾病诊断与编码DRGs-重要作用临床诊疗规范不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行为，同时对提高医护质量也起着积极的作用，医疗保险制度中执行DRGs付费，必须依照临床诊疗规范，制度入、出院标准和必要项目等诊疗规范，从而保证患者的权益，医院要在DRGs支付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范指南下确定本院的临床路径管理。目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立，只有某些

5、地区对少数病例制定了临床诊疗规范，因此，为提高医疗服务的管理和质量，保证DRGs支付制度的有效实施，需要制定出全国性的包含所有病种的临床诊疗规范。（二）制定临床诊疗规范国内无论是单病种付费还是DRGs支付，其病种成本均是以病种费用为基础的。有研究表明，这种测算方法可造成极大的病种成本差异。同一病种不同地区的成本差异在2-3倍以上，就同一地区同一规模医院，同一病种的差异也有1倍以上，这对成本核算的可信度产生一定的影响，势必影响到DRGs支付标准的确定，病种成本核算需要收集与之相关的各种统计资料，包括人力成本、药材成本、设备费用、作业费用、行政管理费用等，需要多部门的配合，

6、由会计成本分析人员才能算出来。DRGs-重要作用（三）建立科学的病种成本核算系统DRGs-重要作用而目前我国医院会计制度不健全，政府对医院的补贴部分又增加了成本测算的复杂性，因此，现阶段在我国医院进行病种成本的核算显得非常困难。尽管有学者提出应用临床路径测算病种成本，但这是从流程方面规范了病种成本的测算步骤，其关键仍应当是各环节成本的确认与有效分摊。因此，现阶段DRGs支付标准的确定可以先通过病种费用进行测算，实施后再逐步建立起基于DRGs系统的病种成本核算体系，不断修正DRGs支付标准，使得DRGs系统在实践应用中趋于完善。（三）建立科学的病种成本核算系统DRGs-重

7、要作用在DRGs的支付方式下医疗质量的监督重点在于避免医疗费用提供不足而影响临床医疗质量，对临床诊疗规范执行的监督和审查时保证医疗质量的很总要机制。此外，可以通过定期了解患者的满意度，对两周再入院率的审查方式，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变。此外，科室设置一定的奖惩机制，引导医疗机构提高医疗质量。（四）完善医疗质量监督机制BJ-DRGs方案的数据需求分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和护理服务（如