最新[临床医学]急腹症临床诊断思维及程序-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[临床医学]急腹症临床诊断思维及程序-药学医学精品资料急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变

2、器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。C纤维脊髓后角背角细胞放射（感应、反射、牵涉性）痛Α-δ纤维内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真

3、/假急性腹痛性病变三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变

4、性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石

5、、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表1腹痛定位一般规律表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志

6、/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断——（三）辅

7、助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变四、急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断2、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。急

8、腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有