最新[医药卫生]肺栓塞诊治要点-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[医药卫生]肺栓塞诊治要点-药学医学精品资料肺栓塞定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞血栓形成的三个基本条件血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等）血液凝固性增高（AT-Ⅲ缺乏、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等）静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等）PTE的诊断策略---确定诊断CT肺血管造影核素肺扫描(V/Q显像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺动脉造影临床表现----急性PTE症状无其他原因解释

2、的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生晕厥：常见于主肺动脉PTE巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。呼吸频率加快,最常见体征心动过速低血压：甚至休克紫绀发热肺部哮鸣音和/或湿啰音胸腔积液体征P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音下肢深静脉血栓体征急性PTE体征：516例急性PTE临床表现症状％体征％呼吸困难88.6呼吸急促

3、51.7胸痛59.9发绀34.5胸膜炎性45.2颈动脉充盈20.2心绞痛性30.0湿啰音25.4咳嗽56.2哮鸣音8.5咯血26.0心动过速7.8心悸32.9三尖瓣区杂音41.9晕厥13.0P2亢进41.9惊恐和濒死感15.3单侧或双侧下肢浮肿28.9下肢静脉曲张13.6仅26%的病人有较典型的心电图变化。主要表现心电轴显著右偏，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波较深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置）。上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌

4、梗死的鉴别的手段。心电图检查其他检查胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,>30mmHg血浆D－二聚体:敏感性达92％～100％，特异性较低，仅为40％～43％左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。放射性核素肺通气/灌注扫描：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对

5、无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描肺动脉造影:阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均肺栓塞的确诊性检查鉴别诊断冠状动脉供血不足急性心肌梗死心肌炎肺炎胸膜炎支气管哮喘肺不张急性呼吸窘迫综合症主动脉夹层高通气综合症等与冠心病的鉴别宋某,男,56岁,劳力性呼吸困难2月余，心电图示部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝治疗，半月时复查CT，栓子基本消

6、失肺梗塞并发感染与肺炎鉴别细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SⅠQⅢTⅢ或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。例：邱××，男，50岁，发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型

7、血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。治疗后急性肺栓塞危险分层：----取代大、次大面积等术语PE相关早期死亡风险临床：休克或低血压RVF心肌损伤可能的治疗推荐高危>15%＋＋＋溶栓或栓子切除术中危3-15%－＋＋住院治疗＋－－＋低危<1%－－－早期出院或院外治疗评估与治疗高危PE患者，应当立即进行CT扫描，或可立即开始经验治对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。非高危的PE患者（无休克或低血压）临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗多排CT阴性者则不

8、需进一步检查与治疗。对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。溶