最新专科护理文书书写规范(1)教学讲义ppt课件.ppt

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1、专科护理文书书写规范(1)妇科、产科首次护理记录单书写规范一、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。1、基本情况护理评估：（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。（三）书写说明（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（三）书写说明（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。（三）书写说明（4）睡眠：评估患者近

2、期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。（三）书写说明（5）排泄：评估患者的排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁观造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（三）书写说明（6）四肢：评估患者四肢的活动能力。有肢体偏瘫者应记录具体部位。（三）书写说明（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地

3、给予患者帮助。（三）书写说明（8）皮肤情况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（三）书写说明（9）语言：包括患者习惯使用的语言的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。（三）书写说明（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。（三）书写说明2、专科护理评估：（1）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调等。如有月经失调，需填写具

4、体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。（三）书写说明（2）避孕方法：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。（三）书写说明（3）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。（三）书写说明（4）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血

5、性排液。（三）书写说明（5）阴道分泌物性状：正常妇女要关注排卵期宫颈分泌物少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。（三）书写说明（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。（三）书写说明3、护理重点：包括基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。（2）专科护理：根据专科病情做出评估，并正确使用各专科护理记

6、录单。（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。（三）书写说明（4）其他：包括需要重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题。（三）书写说明、1、月经过多：周期规则，但经量>80ml、经期>7天。2、月经频发：周期规则，但＜21天。3、不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。4、月经频多：周期不规则，血量过多。5、痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前或月经期出现下腹痛、坠胀、伴腰酸或合并

7、头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作真称为痛经。（四）相关知识链接妇科护理记录单1、实用范围：适用于妇科收治的所有患者。2、内容与格式：妇科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。妇科护理记录单3、书写说明：（1）眉栏部分1）眉栏内容按照真实情况填写2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2017-4-20。相同的年份只需要在每页的起始书写，后续的日期只需书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23:10”。（2）腹痛：如无

8、则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。（3）伤口疼痛：在表格中以“无”（无诉疼痛）、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时，在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，须在特殊情况记录栏中作出相应记录：疼痛护理单（4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、