护理病例讨论描述.ppt

《护理病例讨论描述.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理病案讨论一般资料谢杨男62岁汉族农民小学文化体重55公斤身高166cm2013-11-18入院病情介绍主诉：反复发作右上腹疼痛10+天体征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，强迫体位，查体合作，查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮肤巩膜无黄染，心率92次/分，心律齐，听诊两肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱，四肢活动自如。既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

2、饮食喜咸食及高脂肪饮食，6年来反复发作致疾病逐渐加重，发病时不能从事农活，需要家人照顾，但生活自理。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。辅助检查：：心电图正常，随机血糖：5.9mmol/L，B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊前后径2.5cm，壁厚0.3cm，囊内查见直径约0.8cm左右的强回声团，后方伴有声影，并随体位的改变而移动。胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。DR示：慢支、肺气肿征像目前诊断？胆总管结石胆囊结石慢性胆囊炎肝内胆管结石

3、目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？B超检查：在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法胆囊结石发展趋势随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断的提高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在8%-10%，高发区可达20%，而且有年轻的趋势，在这样的发展趋势下，胆囊结石的护理及预防尤为重要。胆道的解剖胆囊的功能？(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空胆石的分布？1）胆囊结石2）肝外胆管结石3）肝内胆管结B超检查前，护理上怎样配合？B超检查：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈利于显影。病理及发病机制

4、胆结石的形成：（1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。（2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数50%。病理：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。临床表现症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。体征：右上腹有压痛，反跳痛

5、和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。与疾病相关的健康史及生活史饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等口服避孕药肥胖胆囊及胆道感染者遗传治疗措施？治疗：一级护理，低脂饮食，补液，抗炎，解痉及完善相关检查等对症治疗。择期手术。病员于11月22日上午在全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、T管引流术。手术区域常规消毒铺巾，右上腹肋缘下斜切口约10cm依次切开入腹，术中见：胆囊肿大，约4.5X8.0cm大小，胆总管增粗，约1.2cm，胆总管及胆囊内均可扪及结石。行常规胆囊切除术，术后切开胆囊，内有0.6cm结石几枚。切开胆总管，内见大小不一的

6、结石，最大的1.0X0.8cm。取出结石，行T管引流术。手术顺利，术后病员安全回病房。护理问题及护理措施？焦虑、恐惧与环境的陌生，与疼痛，担心手术及术后预后有关，及手术所产生的费用。---措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。护理诊断及护理措施营养失调体液不足：低于机体需要，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐等有关——密切观察病情变化，准确记录引流量，及时补充液体，加强营养。护理诊断及护理措施皮肤完整

7、性受损与皮肤瘙痒，T形管引流液刺激等有关。——密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施疼痛与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关——根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确诊断，遵医嘱给予止痛剂。护理诊断及护理措施体温升高与术前感染，术后炎症反应有关——完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。护理诊断及护理措施潜在并发症休克，胆瘘