颈内静脉穿刺术.ppt

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1、颈内静脉穿刺术四川省内江市第一人民医院肾内科杨志忠【临时导管的适应证】1．紧急血液透析或临时血液透析；2．血浆置换；3．血液灌流；4．连续性肾脏替代治疗；5．其他血液净化治疗；【长期导管的适应证】1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。2．有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。3．内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。【长期导管的适应证】4．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。5．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通

2、路。6．一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。禁忌证绝对禁忌证：穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。相对禁忌证：(1).拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管(2).明显的出血倾向(3).安装有起搏器（4）严重心衰不能平卧。解剖颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，

3、汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部。穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：前路、中路、后路。（1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。穿刺入路：（2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入

4、2～3cm即入颈内静脉。穿刺入路：（3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。操作步骤：1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端

5、外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。4、在搏动的外侧进针局部麻醉，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额

6、平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。并发症及预防措施1．猝死　颈内静脉置管时穿刺成功、在置入导丝时，导丝置入过深、引起严重心律失常、心跳骤停可导致猝死。在置入导丝过程中应询问患者有无心悸、观察患者有无抽搐、意思丧失等，避免导丝置入过深，并发症及预防措

7、施2．气胸:穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应请外科医生紧急处理。3．血肿:颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的颈动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。一般血肿可以很快吸收，较大的血肿有压迫窒息的可能，必要时要紧急行气管插管并请外科处理。并发症及预防措施

8、4．出血：颈内静脉一般情况下压力不高，特别是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更低，不会造成大量出血。反而是