最新休克的观察教学讲义PPT.ppt

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1、休克的观察休克的概念休克是各种强烈致病因子作用于机体，导致全身有效循环明显下降，组织器官灌注急剧减少，组织细胞缺氧，器官功能障碍的病理过程，是以代谢和循环功能紊乱为主的临床综合征。维持正常血液循环的重要因素足够的血流灌注有效的心排血量周围血管功能的正常任何一个环节发生异常，均可导致休克的发生。凡符合①,以及②,③,④中的二项,和⑤,⑥,⑦中的一项者.有发生休克的病因;意识异常;脉搏快超过100次／min,细或不能触及;四肢湿冷,皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于30ml/h或无尿;收缩压小于80mmHg;脉

2、压小于20mmHg;原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上.护理临床思维如何识别休克休克常并发哪些器官功能损害休克的基本治疗原则有哪些如何区分不同类型的休克如何判断休克的严重程度常用于监测休克的指标有哪些休克护理要点有哪些休克休克是由许多严重疾病引起的一种综合征,主要表现为血压下降(即收缩压降至10.7千帕或80毫米汞柱以下;或原为高血压患者,现血压下降20%以上)、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色苍白或青紫、烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、口渴、尿少等,严重时测不出血压,甚至发生昏迷。如不及时抢救,可

3、危及生命。如何识别休克休克的识别应注重临床表现的早期识别，绝不应以低血压作为识别的标准，因为血压的下降已经是休克中期的表现。根据不同的临床表现，休克可分为三期休克早期、中期、晚期如何能早期发现休克？首先应对存在有可能发生休克因素的病人提高警惕，加强观察。观察中第一是看病人的面色、神态，如有可疑第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪脉搏第三步是测血压，如发现脉压减小应考虑有早期休克存在。休克早期患者神志清楚，血压正常或略高，烦躁，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，主诉口渴，口唇甲床紫绀，可有恶心、呕吐、心率加快，尿量减

4、少试述早期休克的临床表现？病人表现7点:精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。精神兴奋烦燥不安面色苍白皮肤湿冷脉搏细速脉压差变小每小时尿量少于30毫升休克中期患者血压明显下降，收缩压在80mmHg以下甚至测不出，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，少尿甚至无尿，脉搏细速，重症时可出现呼吸急促甚至陷入昏迷状态休克晚期患者可出现神志不清、心率加快、皮肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损害。如果不能逆转，便进入弥散性血管内凝血（DIC）期，甚至进入多脏器功能衰竭期。发生休克的观察要点1/3密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录

5、。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。发生休克的观察要点2/3（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血

6、时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。发生休克的观察要点3/3（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水

7、肿危险，CPV高于15cm如水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。（9）饮食可给予鼻饲。给予高热量高维生素的流质饮食（10）按时做好褥疮护理及口腔护理，观察及预防并发症的发生。为什么要观察这些内容1、意识和表情，反映脑组织灌流的情况；2、皮肤色泽、温度和湿度，反映体表灌流情况。3、尿量：反映肾脏和其他组织灌流情况。4、血压及脉压差。5、脉搏：休克时脉率加快。脉快而细弱表示休克加重。6

8、、呼吸：呼吸增速、变浅、不规则，>30次/分或<8次/分表示病情加重。如何进行重点观察1、意识状态能够反映脑组织的灌注情况。患者意识清楚，反应良好，表示循环血量已够；神志淡漠或者烦躁、头晕眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，则表示有效循环血量不足。如何进行重点观察2、肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转；四肢皮肤苍白湿冷，轻压指甲