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1、儿科感染性休克诊治进展(1)定义（一）感染性休克（septicshock),又称为败血症休克/脓毒性休克，是机体对病原体的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。定义（二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克或脓毒性休克各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位，高值取第95百分位年龄组心率（次/分）呼吸频率白细胞计数心动过速心动过缓（次/分）(x103/mm)≤1周>180<100>50>34～1个月>180<100>40>19.5或＜5～1岁>180<90>34>17.5或
2、＜5～6岁>140NA>22>15.5或＜6～12岁>130NA>18>13.5或＜4.5≤18岁>110NA>14>11或＜4.5NA：不适用血流动力学改变有效血容量下降：各种病原体、代谢产物及大量炎症介质毛细血管通透性血浆外渗流向组织间隙有效循环血量下降血流动力学改变心功能障碍及循环阻力改变临床分型暖休克：高排低阻型：为受体兴奋。外周血管扩张，A-V短路开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高，外周血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉搏有力等，又称“温休克”。此型在感染性休克时罕见。临床分型冷休克低排高阻型：为受体兴奋。小血管痉挛，血液动力学表现为心排血量降低，外周血管阻力增
3、加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花斑状、脉搏细速、尿少等，毛细血管再充盈时间延长血流动力学监测血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗常规血流动力学监测的核心内容是组织灌注与氧代谢状况血流动力学常见监测指标体循环的监测参数：:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等肺循环监测参数：:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代谢监
4、测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测临床监测指标脉搏血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊断休克的必要条件心音毛细血管充盈状态核心外周温差尿量临床监测指标心功能及前后负荷监测：CVP正常值为0.49～1.18kPa(6～12cmH2O),<6cmH2O表示血容量不足,>12cmH2O提示心力衰竭、入液量过多肺动脉楔压(PAWP):在无肺静脉或二尖瓣病理情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值为1.07～1.60kPa(8～12mmHg),<8mmHg表示血容量不足,>20mmHg表示左心功能不全、肺水肿临床监测指标SvO2ScvO
5、2：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率达80%临床表现除原发性感染性疾病表现外，主要表现为休克。根据休克时期不同，可有不同的临床表现：早期休克：主恶表现为微血管痉挛：面色和皮肤苍白，肢端厥冷，皮肤显冷呈花斑状，口唇及指甲紫绀，少尿、呼吸急促及深快，烦躁及神志障碍中期休克：上述休克表现加重，并有血压下降晚期休克：顽固性休克、血液不凝，出血及多脏器功能障碍及衰竭实验室检查血象：一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高,在10~30×109/L左右，并有核左移现象。病原学检查：结合涂片及培养、药敏试验。CO2结合力及血气分析：观察酸碱平衡和血气情况。尿常规检查及
6、肾功能测定血清电解质检测：注意血钠、血钾和其它电解质情况血乳酸含量测定：休克时，有血乳酸升高。血乳酸水平的测定，可判断休克轻重、预后和疗效考核的指标。DIC测定：检测血小板、PTA、纤维蛋白原。尤其是动态观察更为重要。眼底及甲微循环检查诊断感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响)尿量<1ml/(kg·h)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧
7、及代谢因素)诊断感染性休克(脓毒性休克)失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即:1～12个月<70mmHg,1～10岁<70mmHg+[2×年龄(岁)]≥10岁<90mmHg治疗治疗治疗目的：改善脏器灌注一、是液体复苏及心血管活性药物的使用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治疗;三、是针对引起休克的病理生理机制进行的治疗液体复苏1.第1小时
