最新儿科病史讲解教学讲义PPT.ppt

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1、儿科病史讲解上海第二医科大学附属瑞金医院病历记录（首页）病史＃2（入院记录）科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________10.家长工作单位地址________________电话__________11.居住地址____

2、____________________电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等系统回顾：应按格式的顺序撰

3、写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgar’s评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史家族史：父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母孕期情况是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史体格检查T.P.R.BP、头围、胸围

4、、身长、体重一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛头部及其器官：头颅头皮、毛发、前囟、后囟、二岁以下测头围眼眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜耳外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物鼻外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列咽、扁桃体肿大、有无充血渗出。其它颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位置、甲状腺、颈静脉、其它胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨压痛、二岁以下测

5、胸围心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围触诊：心尖搏动位置、抬举感、震颤、叩诊：心浊音界如图右Cm肋间左CmIIIIIIVV

6、Cm

7、三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置听诊：HR、节律、心音、杂音、部位、性质、传导、其它肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征触诊：触觉语颤两侧是否对称、胸膜摩擦感叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、性质、部位、胸膜摩擦音周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击音、水冲脉、足背动脉搏动腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）脐、腹壁静脉、腹式呼吸运动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐部情况触诊：腹肌紧张度、

8、压痛部位、性质、反跳痛肝、脾、腹部肿块叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、肝区叩痛听诊：肠鸣音、其它肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、外阴、其它脊柱四肢：畸形、四肢肌张力、活动度下肢浮肿神经反射：生理反射膝反射、腹壁反射、提睾反射病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、其它注：1.<3岁可以不测血压2.<3岁只要叩出左缘最大心界3.体检描述注意点1）按格式次序准确记录各项内容2）不能遗漏与疾病有关的重要体征及有鉴别意义的阴性体征辅助检查外院及本院化验病史小结1.患者、性别、年龄、因何入院2.简史：3.体格检查：4.辅助检查：初步诊断1.主要诊断2.次要疾病或伴

9、发疾病注：诊断用语规范，诊断主次排列恰当，诊断明确者写出病因、解剖、病理、功能等全面诊断。诊断依据根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据。鉴别诊断根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病。治疗计划1.2.3.4注：诊疗计划应及时、具体、针对性（而非公式化）病史供给者：病史可靠程度：病史记录者：书写日期：年、月、日大病史书写注意点1、勿忘填写门诊卡号。2、年龄：精确到月，新生儿精确到天，必要时精确到小时、

10、分钟。3、已入学的填写校名。4、门、急诊入院主要依据病例卡上门诊或急诊章来判断。发热、咳嗽发热、茶色尿强迫症的临床及主要治疗药物20