最新急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗教学讲义PPT.ppt

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1、急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗流行现状全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人存活患者中，致残者约占40％。30天和5年的死亡率分别为17%和40%。全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上脑梗死约占全部脑血管病的70%脑卒中危险因素不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等急性期治疗治

2、疗原则：防止血栓进展减少梗死范围调整血压防治并发症特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗:速碧林、华法令抗血小板治疗:阿斯匹林、抵克立得/波立维溶栓治疗溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药物②阿太普酶与尿激酶的突变体③

3、从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min爱通立5~6min溶栓药物选择溶栓治疗美国FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南，溶栓治疗延长至中风发生后4.5h内仍可进行rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级

4、推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密

5、监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应

6、推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南多中心提供的溶栓建议(l)静脉rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后4.5h内(2)静脉rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现多中心提供的溶栓建议(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效

7、性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗多中心提供的溶栓建议禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大出血危险性动脉溶栓VS静脉溶栓动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的

8、速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%）不足介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静