最新护理文书书写指引PPT课件PPT.ppt

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1、护理文书书写指引PPT一、青霉素皮试后是否需要记录批号？批号写在哪里？有过敏史如何记录？护理记录单首页用何种颜色的笔记录？食物过敏史是否需要写？青霉素皮试后，青霉素皮试结果及批号写在体温单皮试栏内，方法：用鼠标选择PG(-)后单击输入“批号××”，显示为“PG(-)批号××”。皮试结果阳性的，除填写体温单外，还需记录在护理记录单为“××皮试（+）”是否有做宣教。药物过敏史在护理记录单首页用蓝黑色笔记录，食物过敏史也要记录。六、特殊检查治疗（如胃镜、肠镜、MRI、肾盂静脉造影、钡餐检查、血透、诊刮术），需要记录患者离开病区时间，回病区时间及生命体征，特殊检查后记

2、录需要观察和指导的内容。七、麻醉后给予去枕平卧，在病情观察及措施栏内记录“予去枕平卧”；6h后记录“指导用枕头”。对于需要特殊体位或记录翻身的患者，则在表格纵列顶格内记录“卧位”，各班观察记录“平卧”“左侧卧”“右侧卧”“端坐卧位”“半坐卧位”等。八、体温单40℃横线以上的内容填写时用红笔，在相应时间内纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。手术时间以送患者出病区前为准，不以患者出手术室时间为准。九、24h入、出量记录：根据护理常规或医嘱

3、分次记录在护理记录单上，A班和P班分别小结本班内的入、出量，如：“8∶00～15∶30小结”、“15∶30～22∶00小结”和“24h总结”。书写时，“小结或总结”两字分别占用T、P格各一格，时间段对应写在时间栏内，统计量的数值下面划双红线。体温单要在“其他”的栏目更改总出量，如果医嘱有记24小时出入量及记24小时总尿量的话，体温单要分开记录，即总尿量只记尿量，不包括呕吐物，大便等。十、大便记录：每天上午10:00时询问患者24小时大便次数，（如在10:00以后入院者，当日可不记录大便次数）；大便失禁者或假肛，用“*”表示；3天以内无大便者，结合临床酌情处理，

4、处理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数记录为n/E，灌肠后无大便，记录为0/E；灌肠后排便1次，记录为1/E；灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为12/E；清洁灌肠后大便多次，记录为﹡/E。十一、输血记录：配发血报告单正面下方为取血者及输血者签名，并记录取血时间及输血起止时间（具体到时分）；背面记录血袋号、输血时间（具体到时分）、两名护士核对签名（其中一名为执行护士签名）。护理记录单病情观察及措施栏内做好相关记录，如“输同型红细胞2U”，在表格纵列顶格内记录“输血/滴速gtt/min”，输血起始速度宜慢（20gtt/min），观察15分钟后患者无

5、不适后可根据病情调快输血速度（一般成人40～60滴/分）。休克患者可适当加快输血速度，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。输血期间每15～30分钟巡视观察并记录一次，输血完毕在“输血/滴速gtt/min”栏记录“完毕”，在病情观察及措施栏内记录“无不良反应”。十二、自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。十三、皮肤：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等，对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等

6、，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。十四、疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。在表格纵列顶格内记录“疼痛”，后续有评估观察疼痛有无缓解。十五、压疮文书书写工作指引（一）Braden压疮风险护理单压疮危险因素评估的时机和频率：1、入院时存在风险的病人。2、病情发生变化时随时评估。3、评分为12分以下的病人，第一周每天一次，长期住院患者之后每周一次，4周后每个月一次。4、13～18分的病人每周评估一次或根据实际情况可停用风险评估单。5、强迫体位的病人即使压疮风险评估分数比较高，也要列入重点交接班内容。护理记录：骶尾部

7、皮肤潮红，启用压疮风险护理单。双下肢水肿，启用压疮风险护理单。左侧肢体偏瘫，启用压疮风险护理单。谢谢！知道生活中常见合金如铁合金及铜合金的主要成分及性能。2学会正确选用金属材料。3课程学习目标认识纯金属与它们的合金在性能上的主要差异。1一、常见的合金及其性质1合金是指①_______________的金属或金属和非金属熔合而成的具有一定②_________的物质。2合金具有许多优良的物理、化学或机械性能。如硬度③_____各成分金属,熔点④_____各成分金属。因使用不同的原料,改变原料的⑤_____,改变生成合金的⑥____等,可以制得具有不同性能的合金。因

8、此,合金在工业上具有比纯金属更广泛的用