最新新制醫院評鑑病歷書寫 Detail Makes Differenceppt课件.ppt

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1、新制醫院評鑑病歷書寫DetailMakesDifference2.3.2.2每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性C：每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人「藥物過敏」之記錄。門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。所有醫事人員之紀錄均有簽章及簽註日期。門診病歷應含主訴、檢查異常發現、臆斷及處方等要項。特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。B或A：符合C項，且訂定病歷書寫規範。嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用，並有追蹤、檢討、改善機制。5.1.4

2、.5門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式，並向病人說明C：病歷應完整詳實且病人之主訴病史及理學檢查適當。病歷應完整詳盡，包括：病人主訴及現在病史。過去病史、家族史、藥物過敏史及旅遊史。職業及工作概況。理學檢查適當並包括身高、體重等項。處方，包括藥名、劑量、天數及服用方式。其他治療方式。主治醫師全名簽名或蓋章。主治醫師需親自診察。門診病歷S過去病史Thepatienthadnomajorsystemicdiseasesinthepast.Hehadnopasthistoryofurolithiasis.藥物過敏史Hehadnoknownallergytomedication

3、orfood.旅遊史HetraveledtoJapan1monthago.家族史Hisfatherhadhypertensionandgout.Hismotherishealthy.Hisyoungersisterishealthy.Hiswifeandtwodaughtersareingoodhealth.職業及工作概況Heisanownerofastationeryshop.門診病歷O理學檢查適當並包括身高、體重等項Anadultmaleinacuteillappearance.Height173cm,70kgVitalsigns:BT36.8PR80/minRR18/minB

4、P130/80mmHgConsciousness:clear,Conjunctiva:notpaleSclera:notictericHEENT:grosslynormalNecksupple,nojugularveinengorgementThyroid:noenlargementHeartsound:regularheartbeat,nomurmurChest:symmetricexpansion.門診病歷OBreathingsound:clear,Nocrackles,nowheezingAbdomen:softandflat.Bowelsound:normoactive.L

5、iverandspleen:impalpableNotenderness,noreboundingpain,nomuscleguarding.Extremities:NolowerlegedemaRheumatologyfinding:Tenderness2/4,swelling3/4,localheat,effusionoverleftkneejointOtherjointsarenormal.Notophusisfound.門診病歷A整體之病情評估及診斷。Monoarthritis,R/OGout門診病歷P處方，包括藥名、劑量、天數及服用方式Medication:Colchic

6、ine1#POqDfor7daysDiclofenac75mg1#PObidPRNfor3daysGowell1#bidPOPRNfor3days其他治療方式CheckserumGOT,Cr,UACollect24hoururineforCrandUAArthrocentesisatleftkneeyielded20mlturbidjointfluidThespecimenwassentforsynovialfluidanalysisandbacterialcultureReservenextOPDvisiton960425ByDr.Linxxx-xxx複診記錄病情變化之描述。檢查

7、結果之敘述及判定。診斷是否確實、處置是否有效之評估。上次門診用藥效果或副作用之評估。目前病情是否穩定。是否還要增加其他檢查。處方是否需要改變。對病人之指導。下次約診的時間等。2.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善C：出院病歷應盡速完成並歸回病歷室，以利病人回診，並有管理機制與統計。B：出院病歷有90％於7日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。A：出院病歷有90％於3日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。5.1.4.4出院摘要應儘速完成C：應規定出院作業要