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1、个人收集整理勿做商业用途宽QＲS心动过速的诊断与治疗宽QＲS心动过速的诊断与治疗是急诊科和心内科医师经常面临的临床问题，尽管有多种鉴别方法可供选择,但是由于这些方法大多复杂，难记，许多医师反应这些方法实用性不强，本文着重介绍对宽QRS心动过速诊断与治疗。一、宽ＱRS心动过速的定义和分类宽ＱRＳ心动过速指QＲS宽度>120 ms,频率>1０0bｐm的一类心动过速。主要包括以下三类：室上性心动过速(室上速)伴差异性传导(差传)或束支传导阻滞，室上速伴旁道前传，室性心动过速（室速)。二、宽QRＳ心动过速的诊断一）、临床诊断与鉴别ﻫ１．病史 宽QRS心动过速伴严重器质性心脏病，如既往心
2、肌梗死或严重心肌病,特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。2、血流动力学因素宽QRＳ心动过速血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者易引起血流动力学不稳定,出现血压降低、急性左心衰，甚至心源性休克等表现。3．刺激迷走神经终止室上速，但室速不可终止 物理方法如Vaｓlｖa动作(深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽部反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法,可终止的为室上速,室速是肯定不能终止的。药物方法如静脉应用腺苷通常能终止室上速。但部分右室特发室速（又称腺苷敏感性室速）也可以被终止,需要注意鉴别。请注意对血流动力学的影响主要决定于患者基础心功能和心动过速
3、的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时,室上速患者可在短时间内急性左心衰或血压下降。二).心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法１、室速主要特点:系起源于心室肌的快速心室激动,沿心室肌在室内传导,故有以下特点：①与室上性激动无关，心电图为房室分离；②个人收集整理勿做商业用途心室除极与复极的方向及顺序异常:QＲＳ波形态异常;③室性激动沿心室肌传导的时间延长：ＱRＳ波时限延长(＞0.12s)。上述特点决定室速发作时的主要心电图特点为:房室分离,室率大于房率,ＱRS波群宽大、畸形。三）．心电图诊断与鉴别诊断要点：１、房室分离:P波振幅小难以认别（1）应取
4、１２导联（或多导联)同步长描记录；（2)注意找P波,常选择ＩＩ、ＩII、aVF及V1导联。（３)在P波易出现的位置观察:Ｐ波可能落在ＱRS波群及ＳT-T任何位置，注意上述部位形态改变，确定可疑的P波及最小ＰP间期或其倍数，在长描导联寻找P波出现规律； 在ＱRＳ波群后的J点和ST段处寻找是否有逆传Ｐ波。(4)食管心电图:P波显露最有效的方法之一２、心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律<140次/分,无室房逆传,房室结传导功能正常。室性融合波是指室上性激动和室性异位激动同时激动心室,ＱRS波群形态介于室上性激动和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，
5、应该对于每个波形逐个分析。心室夺获是室上性激动激动心室, ＱＲS波群形态正常或伴差传。3.QRS波群形态:(1）QRS时限:ＱＲS时限是诊断室速的重要心电图指标，如果呈右束支阻滞图,时限>140ms提示为室速；如呈左束支阻滞图,QRS时限>160ｍs提示为室速,需要注意的是:①特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRＳ时限增宽不明显,通常在1２0～1４０ms;②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。(2)QＲS电轴:正常情况下，心电轴0°~＋90°。室速心室除极总方向与正常完全相反，心电轴可以落入-90°～±１8０°范围,即“无人区心电轴”;心电图表现为I、aＶF导联QＲS波主
6、波均向下,III导联QRS波主波向下,心电轴位于－90°～-150°。(3）aVＲ导联Ｒ波形态：ａVR导联呈大Ｒ波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大Ｒ波的标准优于无人区心电轴。（4）胸前导联R波同向性：见约20%室速,V１~V6导联QRS个人收集整理勿做商业用途主波方向相同，均向上者称正向同向性,均向下者称负向同向性。负向同向性对室速诊断特异性几乎100%，此型室速起源于左室前壁,需要注意少数侧壁心梗室上速伴左束支阻滞时，受心肌梗死斑痕组织影响，V5、Ｖ6导联Ｒ波消失,可呈负向同向性,应注意鉴别;正向同向性诊断室速的特异性约为６0%～7０％,
7、左后游离壁旁路的患者发生逆向型房室折返性心动过速时,与室速的鉴别比较困难。(５）V1和V６导联QRS波群形态：右束支阻滞时V1初始r波为小r波,V6R/S>1。如果呈右束支阻滞型宽QRS心动过速：Ｖ1呈兔耳征(R波双峰，前锋高于后峰)、单向R波或qR型,初始r波>30mｓ示室速；Ｖ６导联R／Ｓ<1，则示室速。左束支阻滞时V1导联ＱRS波群rS或QS型,Ｓ波陡直无顿挫,V6导联呈大R波，无q波。如果呈左束支阻滞型宽QRＳ心动过速：V1初始ｒ波时限>3０mｓ、
