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1、第五章酒店产品策略第四节噎膈中医内科学---脾胃系病证概述一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺 膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐 关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐 膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证二、文献摘要（一）病因病机1.膈之病名，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”2.《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。3.隋·巢元方
2、将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；4.叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为”脘管窄隘“这些理论对指导临床实践具有重要意义。（二）治疗原则朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。怎样理解“三阳结谓之膈”《内经》早已提出“三阳结谓之膈”。但三阳结是什么，《内经》没有详述，后世医学也未论及，过了一千多年以后，到了明代，赵献可在《百贯》中说：“三阳结，谓之膈。三阳者大肠、小肠、膀胱也，结谓之热也。大肠主津，小肠主液，大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致热结？皆肾之病也。
3、盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水即干，阳火偏盛，热煎津液，三阳热结，则前后闭结，下即不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”三、范围根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。病因病机病因1．饮食不节2．七情内伤3、久病年老饮食不节脾失健运湿聚为痰七情内伤气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病机三、病因病机小结1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、
4、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，属胃所主。3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。4、病性：本虚标实。诊查要点一、诊断依据1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3．病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。二、病证鉴别噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道
5、胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良三、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、cT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。晚期食道癌症贲门失弛缓症食管溃疡辨证论治一、辨证要点1.辨虚
6、实实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病2.辨标本辨证论治——治疗原则初期——治标祛邪气结——理气血瘀——消瘀滋阴润燥痰阻——化痰郁火——降火后期——治本扶正阴虚——滋阴润燥理气化痰行瘀阳虚——补气温阳辨证论治——证治分类(一)证型痰气交阻证瘀血内结证临床表现主症吞咽梗阻,呕吐痰涎,情志舒畅时稍减,抑郁则加重饮食难下或入而复出,甚则呕吐如赤豆汁次症胸膈痞满,甚则疼痛,嗳气呃逆,或口干咽燥,大便艰涩胸膈疼痛
7、,固着不移，肌肤枯燥,形体消瘦舌脉舌红,苔薄腻,脉弦滑舌质紫暗,脉细涩病机气郁痰阻，通降失司瘀血留蓄,阻滞食道治法开郁化痰，润燥降气滋阴养血,破血行瘀主方启膈散通幽汤常用药郁金砂仁丹参沙参贝母茯苓杵头糠荷叶蒂.生熟地当归桃仁红花甘草辨证论治——证治分类(二)证型津亏热结证气虚阳微证临床表现主症食入格柜不下,入而复出,甚则水饮难进水饮不下,泛吐多量粘液白沫次症心烦口干,胃脘灼热,便结如羊矢,小便短赤,形瘦,皮肤干枯面浮足肿,腹胀面色huang白,形寒气短,精神疲惫舌脉舌光红，干裂少津，脉细数舌淡苔白,脉微弱病机阴津枯竭,虚火上逆阴损及阳，脾肾俱败治法滋阴养血,
8、润燥生津温补脾肾主方沙参麦冬汤补气运脾汤常用药沙参麦
